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认知行为治疗领域的权威力作，你将从中学会从容应对一切棘手的问题。

认知行为疗法代表性人物阿伦•T.贝克作序。

国内CBT专家王建平教授主持翻译。

另请关注贝克的另一本经典著作《认知疗法：基础与应用》，现已推出第二版。

 

万千心理认知行为疗法专题：

《认知行为疗法》（新手治疗师实操）      

《改变的理由——理性行为疗法操作指南》

 

“万千心理”经典外版教材系列：

√ 认知疗法：基础与应用（第二版）（万千心理）（认知疗法经典教材全新改版，CBT疗法创始人阿伦•贝克医生作序）

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√ 《认知行为疗法》 （万千心理）（新手治疗师实操）

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√ 改变的理由－理性情绪行为疗法操作指南（万千心理）

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当患者的问题十分复杂而基本的认知行为治疗无法取得进展时，治疗师应该怎么做呢？

　　

《认知疗法：基础与应用》的作者Judith S.Beck博士将在这本开创性著作中分享宝贵的实践经验，指引治疗师在遇到挑战时，正确看待治疗进程中的阻碍；巧妙灵活地运用治疗技术，让难题迎刃而解。本书对于临床上会遇到的挑战与棘手问题进行了全面介绍，并特别关注患者长期以来扭曲的核心信念，以及伴有人格障碍的患者所持有的功能不良的行为策略。因此，这是一本难能可贵的能够切实指导临床实践的教材。无论你是一名学习认知行为治疗的学生，还是一位有经验的临床治疗师，这本书都值得从头到尾一读再读。

Judith S. Beck 博士

是美国贝克认知行为治疗研究所主任，也是美国宾夕法尼亚大学医学院精神病学的临床心理学副教授。她著有近百篇论文和著作篇章以及若干本专著；并在美国与全球进行过数百场有关认知行为疗法的专题报告；她同时也是贝克儿童及青少年量表（Beck Youth Inventories）和人格信念问卷（Personality Belief Questionnaire）的合作研发者。Beck博士还是美国认知治疗学会的开创者之一以及前主席。

 

第 1 章　识别治疗中的问题

第二章　对挑战性患者进行概念化

第三章　人格障碍给治疗带来的挑战

第四章　形成并使用治疗联盟

第五章　治疗关系中的问题——案例

第六章　当治疗师对患者有功能不良反应时

第七章　目标设定中的挑战

第八章　将会谈结构化时遭遇的挑战

第九章　解决问题及家庭作业中的挑战

第十章　识别认知中的挑战

第十一章　改变想法和意象时的挑战

第十二章　在修正假设时遇到的挑战

第十三章　在修正核心信念中的挑战

附录A　认知治疗的资源、培训和督导

附录B　人格信念问卷

参考文献

 

推荐序

 

朱蒂·贝克（Judith S.Beck）博士撰写的这本书，对于帮助那些在认知治疗中遇到困难和问题的来访者而言是一个重大贡献。贝克博士通过从自己与病人的治疗工作及她对其他治疗师的督导中积累的经验，描绘了治疗中遇到的典型困难问题。这些问题使治疗师和患者都备感受挫，并且阻碍了治疗进程。直至*近，许多治疗师仍将这些问题理解为“阻抗”、“负性反移情”或“被动攻击倾向”。在这种背景下，许多治疗师倾向于举手投降，不知接下来应如何处理。

与此相对，贝克博士没有屈服于治疗中的这些困难，她不断归纳特定的界限与特点，将这些问题重新构建为可识别的、并为大家所公认的问题。通过将这些问题归类，她为应对这些复杂的问题提供了简易可行的方法。贝克博士利用她丰富的经验为这些问题规划出了合适的应对方略：（1）依据患者的个人成长史、核心信念与假设不合理的认知与行为，将在治疗中遇到的这些问题概念化；（2）找到合适的策略与技术来解决这些问题。由于问题的多样性，治疗师需要根据不同情况对治疗方案进行相应的改变，这种技巧在本书中得到了充分的体现。

治疗师的负担并不一直是如此沉重。在认知治疗刚刚兴起的那些年，我们只需要专注于病人“此时此地”的问题，并提供相应的解决方案。对于抑郁患者，解决方案包括：通过活动安排表进行持续的行为激活，对功能障碍性思维进行完整记录，治疗师参与到实际问题解决中。一般而言，抑郁及焦虑障碍症患者的症状会在第10次会谈时消失，而这时，我们会再安排一次会谈，以防止复发（Rush，Beck，Kovacs，&

Hollon，1977）。然而随着时代的发展，对于有共病、慢性病或症状复杂的患者，会谈次数逐渐增加至15、20、25次，甚至更多次。患者开始在抑郁症、惊恐障碍之外得到人格障碍的诊断。今天，来贝克认知治疗研究所寻求治疗的病人一般都已接受过两种精神科药物的治疗，并且在其以往的治疗史中，药物或心理治疗都未显出疗效。这种治疗相对无效的现象的核心是治疗中所遇问题存在多样性，贝克博士已在本书中对这些问题精妙地加以描述。

那些简单的个案都到哪里去了？多年来，我们也在思考这一问题。我们的推测是，大多数患者对一线治疗反应非常好。一线治疗一般由初级治疗医生、精神科药剂师负责。那些对一线治疗没有反应的人*终被转介至认知治疗，也就是现在说的二线甚至三线的治疗。在贝克博士看来，这类患者的问题，对于心理治疗师来说，是一个挑战而不是负担。在本书中，她极好地向治疗师展现了如何应对这些挑战，同时减轻自己的负担。

当然在前言中，我不能不介绍我与朱蒂?贝克特殊的关系。如大家所知，她出生于认知治疗师家庭。当她成长为青少年时，我对认知治疗的理论实践都已日臻完善。但是我当时并没有可以将这些想法加以应用并对其效果进行检验的对象，于是我将这些理论试用于我还在青少年时期的女儿朱蒂身上。她回应我说：“爸爸，这些很有用。”我并没有花精力鼓励她追随我的足迹。在大学之后，她投身特殊教育事业，并取得了一定的成就。然而我想认知治疗对她仍然“很有用”，因为她决定将职业生涯转入临床心理，并专攻认知治疗。我为她的第1本书《认知疗法：基础与应用》（Cognitive Therapy:Basics and Beyond）感到非常自豪。她的第1本书主要为新手治疗师所设计，而本书是为高级治疗师撰写的。我确信这两本书都是患者和治疗师的福音。

 

艾伦·贝克（Aaron T. Beck） ，医学博士

当治疗进展得不顺利时，大部分心理治疗师会想患者推荐另一位更好的治疗师。这本书就是在告诉你如何变成更好的那一个。

——David M. Clark博士

英国牛津大学实验心理学系

 

临床工作者一段时间以来，一直报告称他们在诊室中遇到的困难病例越来越多了。轴和轴共病的情况已经成为常态，而非特例。本书用清晰直白、可读性极高的语言，系统地阐述心理治疗师如今要面对的挑战，Judith Beck将认知疗法带入了一个新的高度。

——Glen O. Gabbard医学博士

美国贝勒医学院精神病学系

 

由于当今认知治疗的课程大量涌现，缺乏相关的有经验的督导师，而且临床上出现了许多复杂的病例，因此越来越多的心理治疗师感觉自己急需了解当基本的治疗不起作用时，自己应该怎么做。今天，我们有幸看到这本书及时出现，满足了广大治疗师需要。

——《行为与认知心理治疗》杂志（Behavioural and Cognitive Psychotherapy）

第1章　识别治疗中的问题

 

在写《认知疗法：基础与应用》这本书时，我就知道一本“标准的”认知治疗教材不可能覆盖众多患者表现出的所有复杂问题。标准的治疗程序确实难以让某些患者的治疗取得进展；而有些患者似乎不能理解认知治疗的关键，不能适应标准的治疗技术；有些患者则不愿意充分参与到标准的治疗过程中；而另一些则可能坚持自己对于自我、他人和世界长期形成的歪曲信念。对于这些病人，治疗必须做出改变。但治疗师怎样才能知道应在何时改变治疗计划以及应当如何改变呢？

当经验丰富的认知治疗师遇到棘手的问题时，他们似乎本能地知道应该如何去做。在别人多次要求我写一本书讲述如何应对这类问题之后，我开始更密切地观察自己在治疗会谈中做决定的过程。看起来，做出决定似乎是一个本能的过程。而实际上，这项工作基于不断对患者的问题进行个案概念化，基于对他们的诊断，基于会谈的经历。除了观察我自己的工作，我还非常有幸可以观察和分析我父亲艾伦?贝克博士的治疗会谈，以及我的同事及被督导者所负责的个案。

这本书反映了在《认知疗法：基础与应用》出版后我所学到的知识。《认知疗法：基础与应用》提供了应对具有明显的抑郁和焦虑症状的患者的实践操作方法，也是本书非常重要的铺垫。本书则旨在帮治疗师明确：当基础认知治疗不起作用时应如何去做。

许多原因可以解释患者在治疗中表现出的棘手问题。有些困难可能是治疗师无法掌控的，例如，有的患者由于经济条件限制不能够按照计划的频率来治疗。另一些患者身处的环境非常恶劣，以致心理治疗对他们发挥的作用极其有限。但绝大多数问题，或至少有一部分，是处于治疗师的控制范围之内的。问题可能源于多种原因，既可能源于来访者歪曲的信念（例如，“如果我变得好起来，我的生活就会变得更糟”），也可能源于治疗师的错误（例如，对实际上患有其他障碍而非抑郁症的患者使用标准的抑郁治疗方案）。

在过去十年我开办的数百场工作坊中，我向心理健康专业人士询问他们与患者工作时遇到的具体问题，由此得到了两个重要结论。首先，许多治疗师初倾向于用太过泛化的术语描述，而不是以清晰的术语界定问题。例如，治疗师断言某位患者有“阻抗”。其次，即使治疗师确实开始精细化地描述问题，他们仍倾向于不断重复同样的问题：患者不做家庭作业，患者对治疗师感到愤怒，患者在两次会谈之间的时间里再次回到自我打击的行为，等等。我发现，许多治疗师都需要学习用行为术语描述患者表现出的困难，并学会在认知框架下理解遇到的困难，同时基于他们对某一个案独特的概念化，设定相应的策略。这本书将会教授治疗师学会：

  将问题具体化（并确定治疗师在多大程度上可以改善这一问题）。

  对患者进行个案概念化，包括那些具有轴Ⅱ诊断的患者。

  处理患者对治疗师有问题的反应，以及反过来处理治疗师对患者有问题的反应。

  为表现出棘手问题的患者设定目标，安排结构化的会谈，帮助解决问题，并且提高家庭作业完成度（包括行为改变）。

  识别并修正根深蒂固歪曲的功能失调性认知（自动化思维、意象、假设及核心信念）。

附录A介绍了在认知治疗中获得专业成长的时机。有时，手把手的训练及督导是不能被取代的。

识别问题

即使是有治疗经验的认知治疗师，在面对某些患者时仍会感到棘手。然而我们很容易去责备表现出各种困难的患者，并将其态度及功能不良的行为归因于他们自身的性格缺陷，例如给病人贴上“阻抗”、“缺乏动机”、“懒惰”、“沮丧”、“具有操控癖”或“卡住不前进”的标签。但是过于泛化地描述问题通常并不能促进问题解决，例如“患者似乎不愿意参与到治疗中”或“患者期望我完成所有的工作”，这样泛化的描述太过宽泛。而将行为具体化，将阻碍治疗进展的行为具体地描述出来，站在解决问题的立场来看问题，会更有助于治疗。治疗师通过询问以下问题可以精确地界定问题：

  “患者在会谈中及在两次会谈之间究竟说了什么或做了什么（没有说或没有做什么），这是一个问题。”

患者在会谈中表现出的典型问题行为，包括以下内容：

  坚持认为他们不能改变，或者治疗不会对他们有效果。

  难以设定目标，或制订会谈日程。

  因为他们的问题而抱怨、否定或责备其他人。

  表现出太多问题，或者从一个危机跳到另一个危机。

  不愿回答问题，或转移话题。

  迟到或不来咨询。

  争夺利益。

  变得愤怒、急躁、吹毛求疵，或不作回应。

  不能或不愿改变自己的认知。

  不能集中精力，或总是打断治疗师的话。

  撒谎或回避重要的信息。

许多患者会在两次会谈之间的时间出现功能不良的行为，例如：

  不做家庭作业。

  不服用需要的药物。

  物质滥用。

  在遇到问题时不断地打电话给治疗师。

  采取自我伤害的行为。

  伤害其他人。

对于自杀行为需要采取立即的危机干预，并且在急诊室里进行评估（这已超出本书的范围）。

 

案例

 

安德里亚，一个有双相障碍、创伤后应激障碍、边缘性人格障碍的病人，近刚出院，而这次住院源于一次自杀行为。安德里亚刚刚开始接受门诊治疗，她从一开始就不信任她的新治疗师，并且对伤害过度警觉。她很有戒备心，抗拒设定目标，经常说治疗不会对她有帮助。她经常会对治疗师发怒，认为治疗师才是引起她负性动机的原因，是治疗师使她变得痛苦。她拒绝做家庭作业，并且拒绝chi精神科医生给她开的药。

当试着决定如何治疗像安德里亚一样的病人时，我们遇到了一系列非常棘手的问题，而重要的是，我们需要评估这些问题是否源于多种可能性：

  病人的病理学诊断。

  治疗师的错误。

  治疗中内在的因素（包括关注的水平、治疗的形式、会谈的频率）。

  治疗中外在的因素（包括躯体疾病、患者所处环境的有害因素，或需要的辅助治疗）。

本书描述的许多问题都与种因素相关：病人的病理学诊断。在治疗中表现出棘手问题的患者，通常在与他人的关系中、工作中及管理自己的生活中长期遇到困难。他们通常对自己、他人及整个世界都持有非常负性的观点——这些观点在儿时或者青少年时就已开始发展并得到巩固。当这些信念占据他们的头脑时，病人就会以极其扭曲的方式感知、感觉及行动，这种情况可能在任何时间、任何情境下发生，也包括在治疗会谈中。治疗时，治疗师需要注意识别这些信念是否已被激活，并决定何时及如何调整治疗方案以对这些信念做出回应。患者也可能会由于自身疾病的因素表现出非常棘手的问题，例如自我和谐式的厌食症及受生物学因素影响的双相情感障碍。对这些患者进行特定的治疗也是非常必要的。

然而如果因为治疗时出现失误，治疗师没能合适地实施标准治疗流程，也可能会使病人产生其他问题。而有些棘手问题可能同时源于以上两种原因。在假设问题主要源于患者自身的病情或源于治疗师的错误之前，需要先将问题具体化，思考其频率与持续时间，并评估是否有其他因素存在。本章接下来的部分将描述：

  如何判断问题的程度。

  如何判断治疗会谈之外的因素。

  如何诊断治疗错误。

  如何识别患者功能不良的想法。

  如何将治疗师的错误与患者功能不良的信念进行区分。

*后一部分将描述治疗师怎样做，可以避免在步就出现治疗问题。

　自第YI版《认知疗法：基础与应用》出版以来，《认知疗法基础与应用（第2版）》便成为了心理治疗师的重要参考书，是写给学生以及临床治疗师的一本极具实践性与权威性的优秀教材。

　　《认知疗法基础与应用（第2版）》第二版得到了全面的修订与更新，囊括了作者丰富的临床治疗、教学与督导经验，以及15年来认知行为疗法的研究进展。《认知疗法基础与应用（第2版）》以清晰的笔触、明了的语言全面地展现了认知行为疗法的重要内容，并辅以大量对话示例及明晰的图表。除此之外，关于行为激活、家庭作业、治疗关系及更多内容的介绍让本书变得更加无与伦比。无论你是一名学习认知行为治疗的学生，还是一位有经验的临床治疗师，这本书都值得从头到尾一读再读。

　　JudithS．Beck，博士，是美国贝克认知行为治疗研究所主任，也是美国宾夕法尼亚大学医学院精神病学的临床心理学副教授。她著有近百篇论文和著作篇章以及若干本专著；并在美国与全球进行过数百场有关认知行为疗法的专题报告；她同时也是贝克儿童及青少年量表（BeckYouth Inventories）和人格信念问卷（ Personality BeliefQuestionnaire）的合作研发者。Beck博士还是美国认知治疗学会的开创者之一以及前主席。

　　王建平，北京师范大学心理学教授、博士生导师；精神医学主治医师。博士毕业于北京大学；曾在中国科学院和美国哈佛大学医学院做临床心理学博士后各两年。她是北京师范大学心理学院心理咨询与研究中心创始人，首都医科大学临床心理学系副主任；中国批心理咨询与治疗督导师、创伤治疗师；主编并翻译了《变态心理学》《认知行为治疗》《肿瘤心理学》以及相关著作多部，发表中外文学术论文90余篇，培养硕博士生多年。她曾连续三年在美国学习和从事认知行为治疗，并仍在不断学习中；她在中外多个大学做}方问学者和客座教授，在多个学会与学术期刊任职。以科学家一实践家模式为宗旨，指导教学——科研——临床实践工作。除日常教学和科研工作外，她主要从事心理障碍的评估和诊断、心理咨询和治疗、认知行为治疗督导以及培训等；目前主要研究强迫症、延长哀伤障碍、创伤后应激障碍以及青少年常见情绪问题的发生机制和认知行为治疗十预。

章　认知行为疗法概述

第二章　治疗概述

第三章　认知概念化

第四章　评估会谈

第五章　首次会谈的结构

第六章　行为激活

第七章　第二次及之后的会谈：结构和形式

第八章　将治疗会谈结构化时遇到的问题

第九章　识别自动思维

第十章　确认情绪

第十一章　评价自动思维

第十二章　应对自动思维

第十三章　识别并矫正中间信念

第十四章　识别并矫正核心信念

第十五章　其他认知和行为技术

第十六章　意象

第十七章　家庭作业

第十八章　结束治疗和预防复发

第十九章　计划治疗

第二十章　治疗中的问题

第二十一章　认知行为治疗师的进步

附录A　认知个案记录

附录B　认知行为疗法的资源

附录C　认知治疗评定量表

过去的20年，认知行为疗法走过了令人兴奋的阶段。随着新的研究发展，认知行为疗法成为治疗许多精神障碍的选择。这不仅由于它能够迅速降低患者的痛苦并帮助他们进一步缓解，也因为它可以帮助患者保持良好的状态。作为非盈利组织，认知行为治疗贝克研究所的一个核心任务就是要为费城和全球的健康和精神健康专家提供专业和高水平的培训。但是，通过工作坊和培训项目的形式接触这种心理治疗是远远不够的。在过去的25年培训了成千上万的人之后，我仍然觉得人们需要一个基础手册。有了这本手册，如果他们想要掌握认知行为疗法的理论、原则和实践，他们就可以反复地查阅。

这本书将面向健康和精神健康领域内的广大读者，包括那些以前从未接触过认知行为疗法的人以及那些经验丰富但仍想提升自己技能的人。本书的内容包括：如何从认知的角度概念化患者的问题，制订治疗计划，使用各种各样的技术，评估治疗的有效性，以及具体说明治疗会谈中出现的问题。为了尽可能地简化内容，在全书中我只选择了一位患者作为例子（其名字和识别特征已做出更改）。萨莉在许多方面是一位理想的患者，她的治疗也清晰地阐明了对于非复杂性、单次发作的抑郁症的“标准”认知行为治疗。虽然这里描述的治疗是针对伴有焦虑特质的抑郁症的简明个案，但其中的技术同样适用于有着各式各样问题的患者。我们在本书中也提供了其他障碍的相关资料，以便读者能够学习如何恰当地调整自己的治疗。

本书版已发行了20多种语言的版本，我收到了来自世界各地的反馈，并把大部分反馈都融合在新版里。我增加了关于评估和行为激活的新材料，认知治疗评定量表（在许多研究和培训项目中用于测量治疗师的能力水平），以及认知个案记录（来自认知治疗学会提供的模板，作为接受资格认证的条件）。我也更强调治疗关系、引导发现和苏格拉底式的提问、激发和使用患者的力量、资源以及家庭作业的整合。我一直受到自己临床实践、教学和督导，该领域的研究和出版物，以及与同学和同事讨论的引导。这些人中，既有新手也有专家，来自许多不同国家，擅长认知行为疗法的不同方面和处理许多不同的障碍。

没有认知疗法之父阿伦·贝克的奠基性工作，这本书是无法完成的。同时，阿伦·贝克也是我的父亲—一位杰出的科学家、治疗师、实践家和普通人。我也从每一位督导师、接受督导的人以及我治疗过的患者那里学到了很多东西。我感谢所有人。

朱迪·S·贝克博士

第二版的《认知疗法：基础与应用》除了保留了*版有关CBT的基本内容以外，更呈现了这一领域近年来的理论创新与治疗实践进展。和*版一样，第二版定将在国际上广受赞誉。它的写作风格简明清晰而又引人入胜，而且提供了许多临床实践建议，并分享了大量的治疗片段示例。它对于每一个想成为CBT专家的人来说都是真正重要的一本书。

——Keith S. Dobson博士

加拿大卡尔加里大学心理学系教授兼系主任

贝克的这本操作性很强的治疗指南真是令人印象深刻。它介绍了成为优秀的CBT治疗师需要了解的基础知识，教给了人们非常棒的治疗技巧以及敏感性。这是训练所有心理健康相关领域从业人员的一本杰出的基础教材，在基础心理治疗、认知行为治疗或是成人精神疾病等课程中，都会需要这样一本教材。书中介绍了大量的案例，不但清楚地阐释了CBT的治疗原则，也呈现了其治疗过程。那些更详细的案例则可以帮助CBT新人理解在整个治疗过程中如何运用具体的方法。

——Gail S. Stekette博士

美国波士顿大学社会工作系主任、教授

　　将近治疗结束时，患者自己应该能够倾向于识别他们的歪曲思维，设计自己的家庭作业，以及总结会谈。

　　另一个逐渐的转移是从单独强调自动思维转向既关注自动思维又关注潜在根本的信念（详见第十三章和第十四章）。当治疗进入到后阶段，还有另一个转移：准备结束和预防复发（见第十八章）。

　　当计划一次个别的会谈时，你要注意治疗所处的阶段，同时继续使用对患者的概念化来指导治疗，并在会谈前注意到一些潜在的议程项目。当患者在对他们的情绪进行报告，简洁地对一周进行回顾，以及指定议程主题时，你在脑中要对本次会谈系统地制订具体目标。例如在第三次会谈中，我对萨莉的目标（但不是对所有的抑郁患者都有必要）是以一种结构化的方式开始教导她评估自己的自动思维，并继续安排娱乐活动。在第四次会谈，我的目标是帮助萨莉对于寻找兼职这个事情进行问题解决，并继续对她的功能不良思维做出反应。我继续设法将我的目标和萨莉的议程项目进行整合。因此在对她带人治疗的情境进行工作的背景下，我教给她问题解决和认知重建的技能。在一次治疗会谈中，解决问题和帮助患者对思维做出反应这两者的结合，一般可以使新手治疗师有足够的时间对议程中的两个问题情境进行深入的讨论。而对于有经验的治疗师而言则常常可以涉及更多情境。

　　为了改进你的个案概念化，跟进治疗会谈中涉及的内容，以及计划之后的会谈，你需要在会谈中做记录（见图7.4），并获取一份患者笔记的副本。记录讨论的问题，功能不良的思维和信念（逐字地，以及患者初对它们的相信程度），会谈中进行的干预，重建的想法和信念（以及患者对它们的相信程度），布置的家庭作业，以及之后会谈议程的主题是很有用的。即使是有经验的治疗师也很难不做笔记而把所有这些重要的内容完全记住。

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