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**篇 总论
**章 病史采集及神经系统的解剖生理与神经系统检查
**节 病史采集
完整和确切的病史不仅是诊断神经系统疾病的重要依据，而且对病变部位的确定、病情的了解及预后的判断均有重要意义，神经科病史采集的要求除与内科相同外，应包括下列有关问题及症状：
1．病史提供者是患者本人或他人，若系他人应说明病史可靠程度及与患者的关系。
2．起病的时间。
3．头痛：头痛的部位是局限于某个部位或整个头部；头痛的性质是胀痛、跳痛、裂痛、箍紧痛、钻痛、割痛或隐痛；头痛的规律是持续性、波动性或阵发性，如有阵发性加重，要询问与时间、体位、头位及脑脊液压力增高的因素（咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便）有无关系；头痛是否影响工作和睡眠；头痛伴发症状，如有无恶心、呕吐、眩晕、视物不清、复视、颈项僵硬、脉搏缓慢、瘫痪、失语、抽搐、意识障碍、发热等。
4．疼痛：对于身体其他部位的疼痛，必须了解其部位及范围，尤其要注意是否沿着神经根或周围神经支配区放射；疼痛是发作性或持续性；疼痛的性质是酸痛、胀痛、灼痛或抽痛；疼痛的规律表现为当体位和脑脊液压力变动时，有无加重；伴发的症状包括有无冷热感、麻木感、皮疹、水疱、肢体无力等。
5．抽搐：要询问抽搐起病发生的时间，若抽搐发作时患者有意识丧失，抽搐情况必须由目睹者加以补充，以便了解详细的情况，如抽搐发作前有无先兆症状，抽搐是全身性或局限性，抽搐时有无意识丧失，有无头、眼向一侧扭转或偏斜，有无舌咬伤及小便失禁，每次抽搐发作持续的时间多久，发作后是否头痛、呕吐、意识模糊、精神异常及肢体瘫痪，间歇期有无其他症状，过去治疗的效果如何。
6．瘫痪：首先要了解瘫痪发生的时间及瘫痪出现的缓急，肢体瘫痪的部位、程度以及伴随的其他症状，包括麻木、疼痛、抽搐、失语、大小便障碍。
7．麻木：要询问麻木发生与起病的时间，麻木的性质和范围，麻木的发展过程及伴随的症状。
8．视力障碍：患者所诉的视力障碍可能包括视力降低、视野缺损、复视、屈光异常等眼部疾病所致的视物不清，因此，必须进一步询问清楚，还要询问视力障碍与起病的时间关系。
9．眩晕：必须问清楚是眩晕还是头晕，眩晕系指患者本身和（或）外界物体有旋转或移动感，头晕表现为头脑昏昏沉沉，不清晰感；还要了解眩晕发生的时间，眩晕伴发的症状，如恶心、呕吐、出汗、脸色苍白、耳鸣及听力改变。
第二节 神经系统的解剖生理及检查
（一）一般检查
神经系统是身体的一个组成部分，神经疾患患者亦可能同时有身体其他部位的损害及疾病，因此，其神经系统检查应在全身检查的基础上进行，全身检查的方法及项目与一般内科检查相同。
（二）意识
意识是指人对自身和环境的感知能力。意识障碍是由于大脑皮质及脑干网状结构发生严重结构损害或功能抑制所造成。根据人对言语和疼痛刺激的反应程度，意识有以下几种表现：
1．清醒：是指对外界各种刺激有正常的反应。
2．嗜睡：是意识障碍的早期表现，为持续性病理性睡眠状态，能被轻刺激或言语所唤醒，醒后能回答问题，并能配合体格检查，但刺激一停止，就很快入睡。
3．昏睡：昏睡需强烈刺激或反复高声呼唤才能唤醒，醒后反应迟钝，不能完全配合体格检查及正确回答问题。
4．昏迷：是*严重的意识障碍，即患者意识活动完全丧失，对高声呼唤无任何反应，无自主运动。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷：浅昏迷表现为对强烈的疼痛刺激有轻微反应，吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射存在，眼球浮动。深昏迷则对任何强烈刺激均无反应，吞咽、咳嗽、角膜及瞳孔对光反射消失，眼球固定不动。
5．去皮质综合征：患者双眼睁开，眼球可向各方向无意识转动，能吞咽和咳嗽，对光反射存在。上肢屈曲，下肢伸直，可有病理反射。初看起来意识似清醒，但实际上患者无皮质活动，仅有上述皮质下的低级神经活动，患者不能认识周围事物，不能理解别人的言语和动作，亦不会说话和回答问题。这是由于皮质广泛性受损（如缺氧性脑病、脑炎、脑外伤等）后的恢复过程中，皮质下中枢及脑干损害较轻，先恢复，而皮质损害较重，仍处于抑制状态所致。因中脑及脑桥上行网状激活系统未受损，故可保持睡眠觉醒周期。
有关意识水平的评估，目前临床多采用格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale， GCS），见表1-1。其内容主要包括睁眼动作、言语反应和动作反应3 项，*小得分3 分，提示预后不良，**得分15 分，提示预后良好。
（三）精神状态
精神状态亦是大脑功能的重要表现，大脑病变尤其是额叶、颞叶往往出现精神障碍。临床常用的精神检查主要着重以下三方面：
表1-1 格拉斯哥昏迷量表
1．记忆：记忆是储存于脑内的信息或经验的再现，是整个大脑的功能，其中以颞叶、边缘系统、乳头体等部位与记忆功能关系*为密切。记忆检查的方法有顺背数字、倒背数字、回忆近日来的生活事件，亦可给患者5 位数字，要求即刻重复一遍，2 分钟与5 分钟再分别重复一遍，了解患者有无记忆减退或遗忘，有无虚构（错构），如能正确完成，记忆功能基本正常。
2．智能：智能是人们运用以往积累的知识和经验，以获得新知识及解决新问题的能力；智能活动是由感知、记忆、思维等多种精神活动共同参与来进行的，脑组织广泛性病变或感知、记忆、思维等活动发生障碍，都可影响智能。脑组织广泛损伤的患者在意识清晰情况下出现的全面智能减退，称为痴呆。智能的检查通常根据记忆力、计算力、常识、判断力、定向力等测试结果，综合估计患者有无智能减退或痴呆。计算的检查常用简单的算术应用题，要求以心算方法完成，如“100-7”连续递减法。常识分生活、历史、地理等方面，检查要注意患者的文化程度。判断力可通过比较事物的异同来检查，如要求区别矮子与小孩，汽车与火车等。定向力要了解患者对时间、地点和人物的辨别能力。
3．情感：情感和情绪在精神医学中常作为同义词，它是指人们对客观事物所持的不同态度和因之而产生的相应内心体验。情感活动与边缘系统、下丘脑及新皮质（额、颞叶皮质）的生理功能有关，人的情感活动通过面部感情、手势、躯体姿势、语调、呼吸等自主神经功能的变化，以及观察患者在谈话时的外部情感反应，根据情感反应强烈程度、持续时间及是否与所处环境相符合，而确定有无情感的高涨、低落、淡漠、不稳、倒错或恐惧、焦虑。
（四）言语功能
言语的检查包括两方面：①言语感受，主要检查声音言语和文字言语的理解；②言语表达，主要检查用声音言语和文字言语的表达能力。言语障碍是指对口语、文字或手势的应用或理解的各种异常，言语障碍可分为构音困难和失语两种类型。
1．构音困难系指神经系统器质性疾病引起的发音不清而用词准确，可由下列病变引起：
（1）双侧上运动神经元损害：其构音困难表现为言语含混不清，特别是唇音及齿音更明显，常伴有吞咽困难、饮水呛咳及情感障碍等假性延髓麻痹症状。
（2）脑神经运动核或脑神经麻痹：构音困难是由于舌肌、软腭或声带麻痹引起，表现为不能发舌音、发唇音障碍、说话带鼻音、声嘶或发音困难。
（3）锥体外系疾病：构音困难是由于构音器官肌张力增高、震颤引起，如帕金森病，表现为语音低、单调、音节快而不连贯。
（4）小脑系统损害：构音困难系由于构音器官不协调或强迫运动造成，表现为暴发性言语或吟诗状言语。
（5）肌肉病变：构音困难主要由于构音器官肌肉的无力或萎缩所致，表现为语音不清，构音障碍。
2．失语：常见有3 种。
（1）运动性失语：又称表达性失语或Broca失语。表现为能理解别人的言语，但说不出话或仅能说出某些单词，这是由于主侧（优势）半球额下回后部及中央前回下部的言语中枢受损所致。
（2）感觉性失语：又称听觉性失语或Wernicke失语。患者只能听见言语的声音、不能理解言语的意义，患者不但不能理解别人对他讲的内容，亦不能发觉自己讲话的错误，这是由于主侧（优势侧）半球颞上回后部损害所致。
（3）命名性失语：又称遗忘性失语，其特点是患者好像把物体名称的词忘记，说不出物体的名称，但能说明它们的性质和用途，当别人告知该物体的名称时，他能辨别对方说得对或不对，命名性失语是主侧（优势侧，右利者为左侧）颞中及颞下回后部的损害所引起。
（五）脑神经
脑神经共12对，一般用罗马数字按次序命名。
1．嗅神经（Ⅰ）
（1）解剖生理：嗅神经是感觉神经，感受器在鼻黏膜，传导部分为嗅丝穿筛板到嗅球，经嗅束、嗅三角、前穿质、透明隔等处；中枢在颞叶的钩回、海马回的前部及杏仁核。
（2）检查方法：被检查者闭目，用手指压塞一侧鼻孔，医生用茶叶、香皂、香烟等物轮流置于另一侧鼻孔下面，嘱其说出嗅到的气味。嗅觉的精密检查方法可应用Elsberg 法。
（3）损害的临床表现：嗅觉的感受器和传导部分受损，可引起病侧的嗅觉减退或消失。中枢病变不引起嗅觉消失，因两侧有较多联络纤维。颞叶的损伤或瘢痕常出现幻嗅，也就是无刺激物存在，但患者闻到实际上没有的气味，多为难闻的臭味，如臭蛋味、臭肉味，也可为香味，有时在幻嗅之后有奇特的梦样状态，伴有咂嘴、下颌嚼动及吞咽动作或全身抽搐等钩回发作症状。
