第１章
我们看不到的问题
在中风患者或某些一侧大脑损伤患者的康复中有一个很普遍的倾向，就是将注意力集中在那些能实际看得到的问题上。治疗师观察患者时会立即注意到其痉挛的上肢体位，手指不能活动或不能用手。她一眼就能看到患者步行时是否伴有膝过伸，足不能背屈抬离地面。而现在许多治疗观念把重点放在降低痉挛、刺激瘫痪肌肉活动及教患者如何用健手独立完成日常活动上。“偏瘫”这个词的原义——身体的一半瘫痪，就强调了运动问题。
不幸的是，对于许多偏瘫患者来说问题更为复杂。Ｒｕｓｋｉｎ（１９８２）强调了大脑作为一个整体的相互作用及一个部位的损害将扩散到其他部位的作用，他解释道：
中枢神经系统中数量多的白质，不仅像以前认为的那样是直接的通路，而且作为中间神经元参与信息交流的反馈和前馈，并在高层次综合所有细胞的互相联系，以及在脑脊髓的各个水平联系中枢神经系统的两侧。
当损害发生于大脑的任何部位，不仅原始损害区功能受损，而且整个大脑都与损伤部位失去联系。大脑残存的正常部分不能从损伤区域得到输入信号，还受到产生于损伤区的异常信号和错误信息的干扰。
出于对神经元的这种基本理解，可见中风并不仅是只有偏瘫那样简单，中风患者不仅在身体两侧都有明显的障碍，而且这些障碍将不同程度地影响到所有的大脑功能。两侧运动功能将受损。平衡和协调将有所不同。对感觉知觉和空间定位的损害将是广泛的，并经常造成严重后果。记忆、认知和行为都将改变，这些常常是康复中难以应付的挑战。
不像肢体的运动丧失那样明显，知觉障碍本身我们观察不到。它们的存在只能通过观察和解释患者完成实际作业中发现的障碍，通过他在不同状态下或其适应变化的环境的行为方式来推测。不能认识到那些我们不能直接看到的问题，将导致治疗师和患者在康复中的失望和挫折。Ｃｏｕｇｈｌａｎ和Ｈｕｍｐｈｒｅｙ（１９８２）在一个对患者及其家庭长期的追踪调查中，发现仍存在生活自理问题者在１７０位中风幸存者中占２／３，这些人已经治疗了８年。
Ｊｉｍｅｎｅｚ和Ｍｏｒｇａｎ（１９７９）提出的数据，只有５９％的中风患者在出院时能照顾自己。Ｓａｔｔｅｒｆｉｅｌｄ（１９８２）对２０００名患者的调查表明，只有４６％的中风患者出院时被教过独立地穿衣。
通常在患者完全独立生活之前就停止积极治疗的原因多种多样。Ａｄａｍｓ和Ｈｕｒｗｉｔｚ （１９６３）写道：
认为某些患者糊涂或不合作；另一些人不努力或无进取心；还有一些人具有不正常的心理状态或缺乏主动性。这些术语暗示患者不能再有什么进展。他们没说为什么，有时他们给患者安上痴呆这个易使人误解的标签，而其真正的问题是大脑有局灶性损害，引起理解障碍，失去短期记忆，失去姿势平衡，失用症，忽略症引起的身体失认，疾病失认，或拒绝承认自己的患肢。
这些问题都可以说是感知障碍引起的，都是我们看不到的问题。这些问题只能通过研究许多不同的动作、感觉过程的推理和比较，才能间接地发现（Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ１９８０）。
与知觉障碍有关的问题
患者感知他自己的身体，他周围的世界，以及二者之间的相互作用的障碍可能引起很多问题，其程度可能千差万别。一些患者不能活动其肢体，而另一些患者能很好地活动肢体，但不能做功能性作业活动。还有一些患者在实际生活环境中难以做出选择或决定，尽管在实验室检查时做得非常成功（Ｄａｍａｓｉｏ１９９４）。事实上，许多问题是如此微妙以致能躲过现在应用的任何检查形式。正如Ｓａｇａｎ（１９７７）写道：“例如，右侧半球大脑皮质的损害可能导致思维与行为的障碍，但在非语言区，其损害让患者或医生描述都是困难的。”
Ｂｒｏｄａｌ（１９７３）报告了其患急性左侧轻偏瘫后的亲身经历：
……患者发现即使是大脑一小部分的破坏，也能引起很多功能改变，这些功能改变难以进行客观的检查，而对患者却是明显的问题。它们可能被称为大脑功能的一般损害：注意力涣散，短期记忆力减退，容易疲劳，缺乏主动性，情感运动难以自制及其他现象。
多长时间能使这些症状得到明显改善的记录也令人吃惊。甚至１０个月之后，患者除了只遗留轻度瘫痪外，即使其他方面看起来和以前一样，而患者却痛苦地知道自己并不是那样。
Ｂｒｏｄａｌ中风后，其笔迹的改变所表现出来的问题提供了一个很有趣的例子，尽管他是右利手，常规评价只有左侧的症状。
重要的是要认识到，知觉障碍影响整个身体，而不像运动障碍所表现的那样只是一侧。双侧影响的一个例子是发现“辨别感觉障碍常以某种形式发生于双侧，常见于单侧中风的患者，甚至那些常规检查无感觉受损的患者”（Ｋｉｍ和ＣｈｏｉＫｗｏｎ１９９６）。
通常治疗师将治疗那些知觉障碍引起明显困难的患者。使用常遇到的具体事例可能有助于理解这种障碍的性质和影响。偏瘫患者学习自己穿衣服常存在明显的困难。如果看到一个患者费力地穿衣服，就可以察觉到问题的复杂性。穿衣服的运动不连贯；患者不能以正确的顺序穿上衣服；他可能找不到袖管，有时衣服前后穿颠倒。活动缓慢而费力，患者常常不能完成任务，在几次不成功的尝试后就放弃努力。通过比较，一个模拟一侧身体完全瘫痪的正常人能够用一只手容易地在５分钟内穿好衣服。活动进行得并不费力，能迅速调整方法以取得新的经验。通过几次练习之后，他在完成该活动过程中不会再遇到困难。同样的方法应用于有运动残疾的患者，甚至不经专门训练，他就能在短时间内学会用一只手穿衣。实际上许多人就是这样做的。
所以不能学习独立地穿衣可以推测是知觉问题的结果，而不是由于运动障碍引起的。虽然不能独立穿衣已经作为一个例子，但必须考虑这样的问题对于一个特殊的功能决不是孤立的或个别的。
这个关系并不总是像患者费力地穿衣那样明显。所以常常不能认识到，知觉障碍是患者在康复中表现出来的许多其他障碍的潜在原因。如果这些障碍产生的原因没有被正确地理解，它们可能挫伤甚至激怒治疗师、护士及患者的亲属。
常见问题举例
张力过高
如果患者没有从微小的变化中感觉到关于其身体的充分信息，他将尝试提高他的感觉输入。一种方式是增加肌肉的张力，很像我们在光滑的或不稳定的表面行走时所表现的那样，患者遇这情况表现为张力过高。例如：
·患者平躺在床上，患者的腿表现出明显的伸肌张力过高，并抵抗治疗师对其进行被动屈曲。
·患者直立位时，其上肢屈曲。
·只要患者失去平衡，其腕和手指屈肌表现出明显的张力增高。
采取关节活动度末端位
患者要感觉其肢体的确切位置时，他可能保持一些关节在受到机械限制的位置上，这样患者能感觉到完全的阻力，这给了他这些关节所在位置的更明确的信息。例如：
·当患者仰卧在防褥疮床垫上时，他的肩胛骨回缩，肘、腕及手指强烈屈曲。
·虽然患者能主动地控制腿上的相关肌肉，但当负重时其膝仍过伸。
·其足向下用力成跖屈内翻，其踝关节侧面结构被拉紧使他更清楚地感觉到踝关节的位置。
用力按压支撑面
如果患者难以感觉到他在哪里，他会使劲用手或脚按压支撑面。例如：
·在坐位，即使没有要求他运动或保持平衡，患者的健手也使劲按压在长凳上，以致其手指都变白了。
·让患者坐时，他的双脚使劲跖屈压向地面，以致足跟很少与支撑面接触。
对指令反应过度
如果患者能很好地从运动觉而不是触觉得到信息，即使没有要求他运动，他也运动其部分身体。例如：
·患者经常在床上翻身，不待在护士仔细为他摆放的体位上。
·坐位时，他两边移动或手在无目的地活动。如果他能活动其偏瘫手，他就不停地活动，有时以奇怪的方式活动。
患者对治疗师的指导反应如此迅速，以致治疗师要他等治疗师准备好了再做，但他已经完成了要求。例如：
·护士正在帮助患者从床上转移到轮椅上，在他的双脚被放在地上之前或在他的臀部被提起来之前，他就要移过去。
·治疗师准备帮助患者站立起来，在治疗师用手支持他之前，他就抬起了双脚。
完成简单的活动时过度用力
让患者做一个相对容易的活动时，患者过度用力，肌肉紧张，屏住呼吸，尽管治疗师的指导是舒缓的。例如：
·治疗师要求患者坐直，他立即提起他的肩胛带，用力伸直脖子，胸向前挺，呼吸带有喘气声。
·即使让患者平静地呼吸，患者仍然使劲地吸气及呼气，并伴有胸腔的夸大性运动。
有充分的肌肉活动仍不能完成作业活动
患者可能已经恢复了患肢的选择性运动，但仍不能使用患肢做功能性活动。他经常因为不能为自己多做一些而受到责备。例如：
·在坐位，患者能完全伸膝及背屈踝关节。治疗师因为他仍不能行走而抱怨他不够努力。
·尽管患者的患肢恢复了随意活动，但患者仍在日常生活中要求帮助。
·在家庭中，患者不做任何事情以帮助其伴侣烹饪或其他家务，虽然他在指导下能选择性活动其偏瘫手臂。
记不住约定、指导或以前给予的矫正
患者错过不同的治疗约定，因为他没有去或迟到很多。另外一些患者可能很早就到了并焦急地等待。尽管治疗师和护士反复告诫他，尽管反复练习矫正运动，患者仍常常犯同样的错误。例如：
·医师开始查房，却哪也找不到患者了，尽管护士已经告诉患者在病床边等待。
·患者在从轮椅上站立或转移到床上时忘记拉紧车闸。
·当穿套头衫时，患者先把健手穿进袖子，把衬衫套在头上，然后却不能把患手穿进袖口。
·每次从坐位站起来，患者都是以健腿负重，偏瘫腿向前伸出，站起来之后患腿膝过伸。
不能从患侧感知刺激
不能感知刺激的情况有时被称为单侧忽略（Ｋｉｎｓｅｌｌａ和Ｆｏｒｄ１９８５）。对患者来说其患侧就好像不存在一样。患者不能看到患侧的物体，不能听到别人对他说话，也可能损伤到偏瘫肢体，因为他没有意识到手可能处于被卷进轮椅车轮或撞到门框的危险之中。例如：
·当有人从患侧接近并问候患者时，他不能答谢问候，别人可能认为他耳聋或不友好。
·当患者要离开屋子时，他可能推着轮椅撞到门框上，还不知道轮椅为什么不动了。患者在推动轮椅时可能碰到在其患侧的其他患者。
·虽然患者的手卷入轮椅辐条中，患者仍继续推动轮椅向前。
·因为患者不能看到书或报纸的一侧字，因而不能了解其内容，也就不再对阅读有兴趣了。
尿失禁
伴有明显知觉障碍的患者很可能尿失禁，尤其在夜间。他不能控制膀胱不是由于单纯的括约肌无力或该处感觉丧失，而很可能是他不能处理有关制约膀胱的复杂程序和时机。例如：
·患者言语治疗后，去物理治疗，这时已经尿湿了裤子，因为他这么长时间就没有意识到要去厕所。
·患者夜间尿床，因为没有什么东西能提醒他去厕所。
对不能完成作业活动进行不正确的解释
像很多人一样，患者也要对为什么不能成功完成某些活动做出解释。这时，患者提出的理由可能不合逻辑或不相关。例如：
·当患者不能用健腿负重时，他可能告诉治疗师，他在第二次世界大战时受了枪伤。其实他在中风前那些年步行很正常。或者他可能说他很累，没有睡好觉。
·当他不能系上鞋带时，他可能解释为他的妻子一直为他系鞋带，甚至从结婚时就开始了。
治疗过程中完成的活动不能延续到日常生活中
在进行了一段成功的治疗后，一旦患者离开治疗大厅，就仍以异常方式运动，这常常让治疗师感到沮丧。例如：
·患者在治疗时能活动手臂并用双手穿衣服。随后在游泳池，可以看到患者只用健手穿衣服。
·在治疗师眼皮底下，患者的步行没有膝过伸或提髋迈步。在外面，可见患者明显的跛行，腿始终强直于全伸位。
明显地失去主动性
许多患者只有在别人指导下才能完成活动或做出决定。如果没有指导或提示，患者就坐着不动，没有出去的愿望。例如：
·治疗师拿一物体让患者抓握，在他做之前，治疗师必须告诉他伸肘。
·如果护士（在家时应当是他的妻子）早晨不叫他起床，他就待在床上。
不能回忆词语或组织正常长度的句子——失语
整个失语课题是非常复杂的，牵涉到许多因素。然而，失语却取决于高等级的知觉过程，并不仅仅是一个与语言和说话能力有关的问题（Ｓｏｎｄｅｒｅｇｇｅｒ１９７７）。
社会行为与所处的环境不协调
与患者以前的生活方式相比，他的行为已不同于他中风之前了。他可能说话过多并且不着边际，打断别人的谈话或使用粗鲁的语言。例如：
·患者在讨论其未来计划的康复小组会上讲黄色笑话。
·当治疗师正忙于治疗其他患者时，他来打断治疗，只为告诉治疗师关于他孙子的生日聚会。
不能调整行为以适应不同的环境或作业活动
某些患者已经学会并完成得很好的活动，但只要换一个地方或环境，就很难完成这一活动。例如：
·患者在其屋内靠床坐时能自己独立穿衣服；然而在医生办公室再检查其穿衣时，他就穿不上了。
·一位治疗师训练患者在一只凳子上练习一个活动已经许多次了，当另外一位治疗师接手，让患者在另一只凳子上做同样的活动时，他却不能完成。他可能说他以前从未做过这个活动，好像对希望他做什么模糊不清。
不能抑制对某种刺激的直接反应，尤其是视觉刺激
当患者受到刺激时立即做出反应，并且不能阻止反应的发生。只要刺激不消失，反应就一直存在。例如：
·在治疗师帮助下步行时，患者看到一把椅子，他立即开始坐下，即使那把椅子离他还很远，他还没有适当地转过身来。
·坐在餐桌前，餐桌中间正好放着一盘水果，患者吃了整整一公斤葡萄。
明显地缺乏动机
由于患者不能完成相对简单的任务、找借口、忘记了对他的指导、不能主动运动，因而常被不正确地指责为无主动性及不合作。每位患者都非常想取得进展，改善自己的状况，所以任何明显的缺乏动机很可能是由于缺乏知觉，而不是不配合。必须考虑到，在大脑中并没有单纯的负责动机的“中枢”存在，没有，Ｗａｌｌ（１９８７）在说到疼痛及其机理时，说到是否要“考虑作为一个分离的特殊系统附在真正的大脑之外”。动机取决于环境，以及为达到目标给予患者帮助的数量。
知觉和学习的相互作用
如果首先考虑到正常的知觉和学习的某些相关特征，可能就能很好地理解患者的困难。我们学习和适应经常变化的环境的能力取决于完整的知觉功能。知觉的概念十分复杂，正像 Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ（１９８０）所述：知觉包含所有对客观刺激进行加工的机制，包括不同的感觉形式，超分子组织水平，各个贮存系统和认知功能。同样，Ｃａｒｔｅｒｅｔｔｅ和Ｆｒｉｅｄｍａｎ（１９７３）为知觉下的定义是“机体对外部世界的感性资料或记忆进行有机转化、组织、构成信息的理解方式”。
在正常生活中，从早晨睡醒到晚上入睡这段时间，我们不断地解决问题和做出决定，以便对运动、偶然发生的事件和我们周围的人做出必要的反应。触觉－运动觉系统是适应和发展更为复杂行为的基本知觉过程。视觉和听觉信息是第二位的和定性的，盲人独立生活的能力，以及从事不同职业以挣钱养家糊口的能力已经反复证明了这一点。同样，聋人也是如此，即使他们从孩童时期就聋了。有人提出姿势和平衡取决于视觉，这种假设似乎不合逻辑，事实上许多盲人能参加体育运动并使用公共交通工具。Ｂｏｃｃｅｌｌｉ，著名的意大利男高音，他在孩童时期就失明了，不用帮助就能站在舞台上独唱。Ｄｅｎｎｅｔ（１９９１）以他独特的方式解释了过度强调视觉重要性的趋势：“视觉是一种感觉形式，我们人类的思想者们几乎总是把它挑选出来作为我们知觉知识的主要源泉，尽管我们容易借助于触觉和听觉来确定眼睛已经告诉了我们什么。”另外，“视力主导了我们的智力活动，以致我们很难想象有什么能替代它。”他感到“在头脑中通过视觉暗示看到任何事情”的习惯是失真和精神混乱的主要根源。
描述视觉知觉为“我们看到的一种身体感觉”，Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）解释说：“当你看的时候，你不仅仅是在看；你通过眼睛看到的东西来感觉。”当看到一件物体时，我们辨认其形状、重量及意义，不仅仅因为信号被传输到了视网膜，还因为以前以其他方式已经经历过。例如，一只瓶子，从纯视觉的观点看，像直线，但我们知道它是圆的，因为我们已经拿过许多瓶子，所以我们能认出其形状，并能预计出用多大劲能把它拿起来。“当我们估计要用多大的努力才能完成一项活动时，我们利用了以前的经验作为答案，因为我们现在的知觉来源于过去。”（Ｂｒｏｏｋｓ１９８６）同样的事可见于我们的运动方式，正如Ｂｒｏｏｋｓ所说：“中枢神经系统以周围感觉运动信息与基于过去经验的中枢模式之间的关系为基础产生运动动作。”
主动运动时，在输出运动模式和输入模式之间存在自然的联系，这种联系能测定出它们的感觉因果关系（Ｍｏｒａｓｓｏ和Ｓａｎｇｕｉｎｅｔｔｉ１９９５）。这种“感觉－运动对话”，像Ｐａｉｌｌａｒｄ（１９８６）下的定义那样，是在活动中，尤其是在早期的发育中主动探索环境而学习感觉－运动转变的一种方式。
输出—输入环“可以看作是一种自我组织或自我管理的方法，以便学习在感觉刺激和运动之间的联系，感觉刺激作为目标，运动能达到这些目标”（Ｍｏｒａｓｓｏ和Ｓａｎｇｕｉｎｅｔｔｉ１９９５）。这两位作者拒绝这样的观念：运动行为是对一系列直接的感觉－运动转变的必然反应，是对任何给予的刺激的单一运动模式，该刺激不允许任何类型的活动依赖适应。他们建议以身体图的观念代替，身体图潜在地表现许多输入－输出转变，并且可在不同的活动内容中有不同的运用。“以我们的观念，身体图是一种内在模式，需要启动和计划以目标为导向的运动”，其中之一“不仅仅与运动觉和躯体觉暗示有联系，更可能是综合暗示的一种框架”。
这些运动程序的术语可以由“习得的运动常规或运动程序记忆”替代，并且“随意运动动作不是意念的结果，就是由其他大脑区域对目标积累的结果或对周围事件的反应”（Ｒｏｌａｎｄ １９９３）。另外，该作者解释了运动结构如何因活动需要被非运动结构产生的激活（和钝化）模式所激活。
“知觉对活动是必需的，正如活动对知觉也是必需的一样”，及“运动控制形成于个体、活动和环境之间的相互作用”（Ｓｈｕｍｗａｙ－Ｃｏｏｋ及Ｗｏｏｌｌａｃｏｔｔ１９９５）。另一方面，正如Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）解释的：“知觉作用于环境，同时又从环境中接收信号。”Ｂｒｏｏｋｓ（１９８６）也强调了二者的关系：“从以前的经验中学习，因而取决于感觉和运动，不只是感觉。通过感觉和运动系统之间不停的交流而促进了这两个过程。”
产生于形成长期记忆、学习及发育中的结构变化是相似的，为了所有这些“一个目标是必需的——一个有助于可塑性的特征，或适应环境变化的非常重要的能力”（Ａｃｋｅｒｍａｎ１９９２）。
Ｂａｃｈ－ｙ－Ｒｉｔａ（１９８１）写道：“现在清楚了，神经元的树状生长源于功能的需要。而且，广泛的树枝状生长甚至可见于老年人。这种生长明显伴随着突触的形成。”
总之，学习是以活动为导向的，并且需要运动和感觉。
目标的内在表达与启动神经命令支配肌肉的运动程序一起，显示出体位觉是其复合体的一部分，前溯而不是后溯的机制，其作用不仅是短期控制运动，而且还存在于长期过程中，像运动学习及运动记忆（Ｊｅａｎｎｅｒｏｄ１９９０）。
如Ｍｏｏｒｅ（１９８０）所说：
神经系统通过做来学习。对于神经系统的学习、成熟和保持活力、主动的参与胜于被动的参加，这已被反复证明。一个人可以通过观察而学习，但这绝不会比主动学习更有效。可以说机体需要“从事活动”，在形成永久记忆之前反复经历一种活动的过程。
事实上，有人提出“观察的过程不能对运动控制产生适当的感觉修正，运动控制在运动变化方面是非常重要的”（Ｎｅｗｅｌｌ １９９６）。视觉实际上能降低许多习得的技能的发挥，因为通常由肌肉－关节觉矫正的熟练运动可以因被视觉控制的注意力转移而遭到破坏（Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ １９９６）。
知觉障碍与学习
适应建立在完整的知觉过程，所以有知觉障碍的偏瘫患者将不能充分适应其日常生活。有人猜测，患者所以难以完成复杂行为，是由于他们从环境中接受了不适当的或失真的触觉－运动觉信息（Ａｆｆｏｌｔｅｒ和Ｓｔｒｉｃｋｅｒ１９８０）。Ｄａｍａｓｉｏ（１９９４）还强调了感觉对于患者的学习或再学习的重要性：“不知何故，不是通过基本感觉自然地和自动地得到的东西就不能保留在头脑中。”他解释说，用语言表达的或通过视觉直接面对的新事实很快就会遗忘。
许多专业名词，如“失用症”、“失认症”和“心理－器质性综合征”附属于偏瘫患者所体验的知觉问题，但这些名词仅描述了一组症状，并没有说明引起这些困难的潜在原因，而这些原因正是治疗师应该知道的，以便于恰当地治疗患者。不管患者表现出的是这些问题中的哪个问题，它都将与感觉障碍有关。例如近的研究结果揭示，视野缺损不加重忽略，但是，“有视野缺损的许多患者，其功能恢复差是因为感觉丧失与引起忽略的潜在因素的共同作用”（Ｈａｌｌｉｇａｎ等１９９０）。
本体感觉是运动和学习的基础。按照Ｂｅｒｎｓｔｅｉｎ（１９９６）的说法：“肌肉－关节觉是大部分运动控制的主要的和基本的感觉。所有器官的这种类型的感觉在生理学上都被称为本体感觉系统（本体感觉的意思是‘感觉自身’，即对自己身体的一种感觉）。”失去这种感觉的影响，Ｓａｃｈｓ（１９８５）用他的话对一位患者做了生动的描述，这位患者因一种异常类型的多神经炎而永久性地丧失了所有的本体感觉，患者觉得自己“感觉与肉体分离”。Ｓａｃｈｓ引用患者描述自己的状态时的话：“我感觉自己的身体对其本身来说就是瞎子和聋子，它对自身没有感觉。”Ｂａｎｉｓｔｅｒ（１９７４）描述这种状况为“或许这是人类能忍受的烦恼和困扰”，因为，如他所述，活在这个莫名其妙的世界上已经够担惊受怕的了，如果再加上无法解释的自身就更加令人不安了。
对于失去本体感觉，因而失去“自己躯体的感觉”及其与周围世界的相互作用的患者来说，将体验到深深的大脑程序的中断（Ｄａｍａｓｉｏ１９９４）。触觉及运动觉系统在感觉系统中是特殊系统，是与真实感觉直接相关的感觉。
重申一下，必须记住作为这种障碍的结果，患者难以完成一个作业，也将难以完成另一个有相似复杂程度的作业。例如，像前面提到的那样，患者自己不能穿衣服并不是一个孤立的问题，这只是整个问题的可以看得见的部分。大脑中没有哪个部位只是专门控制一种功能的。正如Ｍｏｕｎｔｃａｓｔｌｅ（１９７８）所说：“……人们能给一个损伤定位，但不能给一个功能定位。” Ｒｕｓｋｉｎ（１９８２）阐述：“从碗中拿起一个苹果这样简单的活动，也要求几乎整个中枢神经系统和肌肉骨骼系统的参与。”
同样，记忆和贮存信息的能力，或曰学习的能力，并不只依赖于大脑的一部分，像以前确信的那样。例如，现在用正电子发射断层扫描（ＰＥＴ）所做的研究已经证明，即使是做简单的回忆，实际上大脑许多区域而不是特殊的神经丛细胞在工作。根据ＳｔｅｖｅｎＲｏｓｅ教授（Ｇｅａｒｙ １９９７年引用）所述，不可能确定一种特殊记忆位于大脑的何处：“记忆是大脑作为一个整体而不是某一特殊区域的有机功能。”
Ｂａｃｈ－ｙ－Ｒｉｔａ（１９８１）强调在治疗中利用大脑潜力进行恢复的重要性：
传统神经病学强调损伤局部与功能缺损之间的关系。这种方法对于理解神经病学症状和综合征无疑是重要的，然而却常常伴随着对治疗的怀疑论。应该特别强调大脑的可塑性 （尤其是其功能恢复的能力），以增加获得受损神经系统残留功能的恢复和重组的努力。
……