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《创新者的处方》
引 言 医疗体制的绝症需要颠覆式创新
1970 年，美国在医疗保健方面的支出大约占当年国内生产总值的7%，这一项到2007 年占到了16%。正常情况下，一个行业得到较多的“消费份额”应被视为一个好消息，因为这表明此行业正在生产那些消费者重视和渴望购买的产品与服务。一方面，我们应该把美国人将大部分收入花在医疗保健上看作一个好消息。他们重视健康，把钱花在医疗方面当然要比花在其他方面要好；然而从另一个方面讲，这个消息却令人担忧。我们仅列举以下4 个令人担忧的现象。
l 美国医疗保健费用的增长通常高于整体经济的增长。在过去的35 年里，这个国家在总商品和服务上的消费以年均7.2%的速度增长的同时，在医疗保健上的消费的增长率已高达9.8%。结果，越来越多的美国人无法负担所需的医疗保健。许多控制总体医疗成本的努力却使我们
l 无法获得方便和及时的医疗保健——即使对那些付得起钱的人来说也是如此。
l 其次，如果联邦政府的支出和国内生产总值保持相对固定的比率，在未来20 年，不断攀升的老年医疗保险开支将会削减政府预算中除国防以外的所有其他支出。
l 再次，令人担忧的情况是，承担雇员、退休员工及其家人的医疗成本的压力，正迫使一些对美国经济发展重要的公司丧失世界市场竞争力，例如，美国汽车制造商为保证员工的医疗开销，必须让每辆汽车的价格增加1 500 美元。
l 后，令人恐惧的情况是很少有人意识到的：如果政府为退休职工提供医疗保健的合同承诺所产生的政府负债被迫在政府的财政报表上公布，美国几乎所有城镇都要破产。除非放弃对学校、道路以及公共安全等方面的支出，或者把税收提高到的水平，否则政府将无力支付他们本该承担的医保承诺。
医疗保健已经成为美国政府和企业的绝症，我们面临巨大的危机。
其他国家和地区的情况并不比美国好多少。比如加拿大和英国实行的国民医疗保健制度，似乎在让绝大部分人方便地享受日常医疗方面颇有成效。相较美国，一些国家和地区看起来在普通和专科医疗之间取得了更好的平衡，然而预算上的限制使人们需要等待很长时间才能获得专科服务和高新技术治疗。加拿大全民免费的医疗系统已经陷入困境，加拿大高等法院首席法官贝弗利·麦克拉林（Beverly McLachlin）不得不在2005 年指出：“让老百姓等候绝不是向他们提供医疗服务的表现。”即便在英国，尽管全民健康服务体制在缩短等候时间和改良设施方面已经取得了令人瞩目的进步，但是生产率的提高依然无法抵销急剧上升的成本。
我们在找寻看来没有人能给出的答案。在许多美国人开始把单一付费者、政府管控的医疗体系作为解决时下美国困境的方案的时候，一些实行国民医疗保障制度的政府则开始引入与私人保险展开竞争的计划，以向其民众提供更多的选择。很难想象发展中国家能够以任何方式复制发达国家的制度，他们的选择似乎就是给富人提供足够的医疗服务，至于其余的人，只能得到很少的医疗服务。
美国医疗制度的高成本源于按服务项目付费（fee-for-service）这一失控的反应堆。至少在这个行业，经济学家让·巴蒂斯特·萨伊（Jean Baptiste Say）是正确的：当医疗服务提供者通过提供更多的医疗来挣更多的钱时，供给本身就决定了其需求。据估计，50% 的医疗保健费用是由医生和医院的供给而非病人本身的需求决定的。
那些为改革奋斗的人缺少使制度发生革命性变革的武器。绝大多数人只能在针对系统的某个部分的成本控制和效率提高上有所成效。这些人中几乎没有几个拥有统帅般视野和力量的体制建筑师能来重新架构这些体制元素。
然而，令人沮丧的也许是缺少一幅能得到改革者们全体认同和信任的规划蓝图。他们拥有大量的历史数据，并已习惯依靠确凿的数据来达成行动共识。但是因为缺乏有关未来的数据，也就无法得到令人信服的向导，好告诉改革者哪条路是死胡同，哪条路是改革的光明大道。几乎没有人能明白这些不同路径间的联系。正如《箴言》里的先知所说：“没有意象，民就放肆。”
所以，为什么要写这本书？毫无疑问，我们需要一个有竞争性、负责任、以消费者为中心的体制，并且能清晰地量化所花的每一块钱的价值。我们希望《创新者的处方》这本书可以给寻求创新和改革的人提供一幅蓝图——在还无法得到未来数据的情况下精确地描绘未来的形势。今天大部分关于医疗保健改革的政治角逐都集中在将来如何支付医疗保健费用上。这本书讨论了解决这一问题的另一个方法：如何通过创新来降低医疗保健成本、提高它的质量和覆盖率。我们不仅要探究如何支付医疗支出，还要解答如何让医疗本身可以被负担得起——既不昂贵，质量又好。
在美国，几乎每天都有一群医疗改革者在某地聚会，我们参加了其中的很多会议。毫无例外，与会者们在讨论中都是老调重弹。某个人关注没有上保险的穷人，另一个人强调针对老年人的处方药的覆盖，有的人则关注昂贵诊疗技术的滥用，还有人关心临终关怀的花费。有人谴责按服务支付医疗费用的报销制度，还有人在哀叹按人头付费机制的失败。
他们总是在重复这些话题，是因为他们在理解导致这些问题出现的根本原因时缺乏共识，缺乏相互交流的共通语言。由于无法就问题达成一致意见，又缺乏理解彼此对话的基础，他们认为很难得出以及阐明一个有前途的解决方案。我们希望本书能帮助这些改革者们理解美国医疗保健一蹶不振的根本原因，这样他们才能对此问题追本溯源，构架出解决方案。我们也希望给他们提供一个共通的对话语境，在此基础上理解彼此，才能更好地合作。
我们撰写《创新者的处方》一书的方式是独特的。我们没有通过研究医疗保健来解决医疗保健行业的问题，而是利用管理创新的通用模式来检验这个行业。这些模式源于哈佛商学院和哈佛肯尼迪政府学院对此类问题长达20 年的研究，它们被有效地运用到了国防、汽车、金融服务、电信、计算机硬件和软件、公共教育以及钢铁等诸多行业中。这些模式被用来帮助整个国民经济保持竞争力和繁荣，也被用来帮助企业，让它们不仅在监管严格的产业中创新，同时也在监管不严格的产业中创新。在这本书里，我们将首先用这些模式来阐明医疗保健变得如此昂贵和难以获得的根本原因。明确了这些问题的原因，我们接着将运用这些模式来解决这些问题。
为了使读者对本书的脉络有一定了解，下面我们将给出一些基本结论概要。之后的章节会从尽可能多的角度对这些问题和解决方案做更深入的分析。
