在线试读

第1章从接触开始

在《简明牛津英语词典》里，“触觉”（touch）被定义为：“一种感觉，通过接触身体的某些部位，经皮肤扩散而感知物体，这是普遍的身体感觉。人类的手指和口唇的触觉非常发达”。在这个定义之下，早在1599年就有富有智慧的诗句对触觉进行描述：“触摸这一纯粹的感觉，是了解万物的捷径”，这充分强调了触觉的重要性。

触觉的确是可靠的感觉之一，不像其他感觉，有时受视错觉的影响，感知到的可能是虚幻的。触觉信息对神经系统的发育、成熟及应变是必不可少的。其他的感觉对于神经系统的发展并不比触觉更重要。触觉对于完成任务、学习和提高生活质量方面都是有积极意义的。失明者和失聪者可以成为音乐家和艺术家，过上独立的生活，有成功的职业生涯，参与体育运动并获得好成绩，这些事实都证明：视觉和听觉信息既不是寻常学习的先决条件，也不是获得运动技能的先决条件，虽然有时候人们会那么认为。

因此，在治疗脑损伤患者时，“接触”（getting in touch）是有重要意义的，这里它具有双重含义。首先，护理患者的帮助者必须与患者接触，在患者昏迷处于隔离期间与患者建立对话沟通，或是在患者恢复意识后再与患者进行更多适当的交流，这都很重要；其次，患者需要再次与其所处环境接触，以便使学习和适应行为之间尽可能多地相互作用。

由于触觉太分散，而且与功能密切相关，因此，脑损伤患者的触觉总会以某种形式长期被干扰和扭曲。也正是由于这个原因，我们在治疗中可以充分利用触觉在全身的广泛分布以及其与活动的关系，从而确保患者通过适当的刺激可以获得有意义的输入信息。

一、触觉的相互作用

皮肤和皮下组织中的感受器众多，由此接收到的信息也是多种多样的，因此，临床上有几种描述“触觉”的术语用以区分它们所获得的信息。触觉/运动觉分别是指接触与运动，后者的信息是通过肌肉及肌肉张力的改变，关节位置、深部组织的牵张而获得的。浅感觉通常是指轻触觉、针刺觉、两点辨别觉；而深感觉是指加压的感觉。震动觉的识别和定位需要做到两者兼顾，本体感觉则是另外一个用来描述感觉的术语，它是指关节的位置和关节运动的信息。尽管可以用很多词语来描述感觉，但是感觉本身是指机体自身了解它在空间的位置、肢体彼此间和与空间上的联系。也就是说，感觉信息的来源是自体以及自体与环境的直接接触，即机体以外的信息源。

（一）感觉评估

脑损伤的患者都会存在与损伤之前不同的感觉，但在某些情况下，这些不同的感觉在一些人身上体现得更明显，而且随之而来的问题也会更突出。目前使用的任何一种标准化的测试都不能够检测到这种感觉上的微小变化。正如Brodal（1973）认为的那样：通过对别人的观察来做出自己的决定。事实上，由于人类有着令人难以置信的复杂的感觉，因此，采用任何手段都几乎不可能完整地评定这种复杂的感觉，或者多也是在特定的时间和情形下，且只能评定出非常有限的信息。患者对接触的部位能够做出正确的回答，对疼痛的刺激能够做出反应，并且知道他的拇指或是四肢向上或者向下运动。但并不能据此判断患者存在完整的感觉，更精确的测试也是如此。情况往往是这样，患者在测试中虽然会取得好成绩，例如，他能够在没有视觉反馈的情况下，将放在手里的同样大小的环形针和别针区分开，但是，我们可以观察到他在离开房间时手被卡在轮椅的轮圈内而毫无察觉。然而，既然意识到了这种限制，我们就应当选择且定期重复一种感觉测试的方法，记录准确的结果，这样做是为了尽可能进行前后比较，并进行改进，且证实这些结果具有统计学意义。

为了达到治疗效果，治疗师必须观察患者在多种不同的情况下是如何感知和处理触觉信息的。康复团队的成员可以录制患者的视频来分析患者的运动功能，处理信息，做出决策，并且通过重播短的视频片段来了解更多的细节。倾听患者讲述他的经历，有关他家属发生的事情，或病房护士所报告的事件，这些都有助于治疗师更多地了解患者和理解患者的感觉障碍情况。Moore（1980）强调了倾听患者讲述信息的重要性，因为“如果患者所提供的有关异常感觉的信息或者是缺失的功能不能与康复专家、研究者的想法保持一致”就会遗漏非常重要的信息。临床上对残留功能的评定可能会受到检查者所掌握的神经系统知识以及通过视诊、触诊、多种临床测试的结果的影响。正如Moore所解释的那样，如果检查者接受的训练是在查体时着重关注和检查神经系统的运动功能，那么检查者的注意力就会集中于自己所了解的信息，进行有重点的查体，从而忽略或丢掉相互矛盾的、奇怪的、不同的表现。

（二）其他感知觉障碍

人们已经意识到脑外伤患者可以伴有多种多样的感知觉障碍，而且用特定的词语一一命名了这些感知觉的问题，比如：失用症、失认症、视空间忽略、注意力障碍和记忆功能障碍，同时也关注到了体象障碍和视空间定向力障碍。针对正常和脑损伤后的感知觉障碍已经有了相应的评价方法，但是，对于目标导向性的行动能力却没有专门的评定方法。正如Jeannerod （1990）在其书的序言里写到：“目前关于运动机制及目标导向性的行动是如何具体实施的我们知之甚少，还存在很多疑问”。

或许由于在实验室更容易完成视觉评测，针对视觉在实验室开展了大量的研究。尽管有明确的证据表明视觉与运动再学习、命名、失明儿童的正常运动发育、盲人重新获得运动技能无关。但这些研究均共同显示了视觉与运动学习相关性很高。Dennet （1991） 以独特的方式简明阐述到：“虽然我们靠触觉和听觉去确认眼睛所看到的信息，但是人类的思想家总是将视觉定义为一种意识形态，并且认为是感性的。在我们的思想里，习惯于通过视觉的隐喻证实看到的东西（一般习惯于再次确认），这是失真和混乱思想的主要原因。看到如此具有主导性的感性知识，以致我们很难做出选择”。

事实上，利用视觉去认识事物以及事物的形态，判断距离和明确目标的能力是可以实现的，因为可以依靠在此过程中曾有过的触觉和经验。正如Zekir （1992）恰如其分的比喻：“视觉这种感觉远比眼睛所看到的内容真实”。他又解释到：“要想通过视觉获得信息，大脑不能仅仅会分析视网膜里的图像，还应该会解释未知的感觉”。

实际上，不论是主要的形态，还是发展进程中所体现出的功能，都涉及以某种方式存在的触觉和运动，以及某种程度上对所有感知觉的处理，即使是表现出相对简单的视觉任务，比如：跟踪对象时，头部的动作和定位等都是很重要的，而且需要靠颈部和躯干的位置变换（Jeannerod 1990）。所以颈部区域提供的信息是重要的，肌肉张力的改变以及颈部一侧的感觉变化均会很大程度上影响到视觉信息的传递。在一个黑暗的房间里，正常受试者的颈后部肌群震动会引起一个发光的目标产生虚幻的位移。受试者报告的固定光发生明显位移的变化通常受到水平维度和对面的振动刺激所影响，但他们幻想通过改变振动器的位置能够产生垂直和对角线方向的运动（Biquer et al. 1986，1988）。不论是浅感觉、深感觉还是本体感觉的缺失，都会对脑损伤的患者造成严重的影响，而积极的康复需要特殊的治疗方法以增强和改善触觉和运动觉的输入。“一个人必须在有感觉的情况下才能实现抓握功能”（Von Randow 1991），手的功能对于人作为个体的功能独立具有非常重要的作用。如果没有感觉功能，我们不仅不能完成抓握动作，而且一些其他技巧性的活动同样无法完成，例如让某些物体在我们的控制下划过手指。Von Randow引用例子说明：高科技的机器人可以弹奏风琴，甚至可以用视频眼镜去读出事先没有看过的音乐，但是，它却不能够自如地翻页，因为它的手没有触觉，所以很难完成这个任务。

二、触觉/运动觉障碍

（一）行为和动作协调性差

临床经验和观察表明：任何行为或动作的不协调，一方面与预期患者会出现的一些知觉障碍结果不相符，另一方面与直接或间接相关的运动/触觉系统不相符。

治疗师对待患者的态度和患者接受学习的能力不是依靠运动障碍的程度或者别人辅助的程度来决定的，一个高位颈髓损伤的患者，他依靠人工呼吸，仅仅靠移动自己的脸去获得辅助进食、洗脸、翻身，对于他来说，这一切都是无助的，但是值得我们去钦佩的是他们面对疾病的勇气和忍受病痛的毅力。患者的大脑受损后，知觉障碍导致的感觉异常是导致他人不愿治疗或帮助他的原因之一 （F. Kraus，个人交流）。

事实上，如果帮助者抱怨患者懒惰，自己不会照顾自己，不试图去做得更好，希望妻子替自己去做任何事情，这些都会提示患者存在感知问题。同样，如果患者看起来没有积极性，或者经常需要使用卫生间来逃避治疗，那么他们会变得情绪失控，有暴力倾向。

如果我们能够意识到所有这些只不过是疾病所表现出的症状，就像瘫痪和痉挛这些我们所熟知的疾病表现，那么治疗师或者治疗团队的成员就会比较容易应对这些情况。所有状态表现出来的是，患者说“我做不到”“我不知道该怎么做”，甚至是“我很害怕”。虽然这样异常的行为在理论上可能会被治疗团队的成员接受和理解，但在实践过程中，一部分帮助者感觉到被别人轻视或者自己的专业技能被质疑的时候，他们的正常反应使得他们很难正确应对这些情况。在这种情况下，明智的做法是帮助者有意识地记住患者的症状，并且想出以后对不同的患者如何应用不同的治疗方法，这样会避免患者对帮助者失望。

（二）痉挛状态

痉挛状态是常见、难治的症状，它伴随患者的整个康复过程。它可以使主动运动受限，会加重并发症，例如：不采取适当的治疗措施降低或抑制张力，就会发生挛缩、压疮和异位骨化。痉挛状态在疾病发展过程中表现出的差异和临床表现机制仍不完全清楚，但是公认的是干扰反馈和前馈机制在其中发挥着重要的作用，感觉异常是常见的过度紧张的根本原因。

人类有着完整的神经系统，经常会表现出异常的张力，当由于某种原因无法感到身体的某一部分时，人就会有意地通过过度紧张试图去重新获得这种感觉，会将身体移动到极限的体位。常见的例子有，当一个人从熟睡中醒来后手和上臂完全没有知觉，他会努力去恢复没有知觉的上肢，通常，人们会握紧拳头和绷紧手臂在空中全范围地上下运动；当坐久以后，人们会活动腿部，或者通过跺脚来放松腿部肌肉，缓解腿部发麻这种感觉异常；牙医在治疗过程中，局部注射药物后患者嘴唇会失去知觉，接下来他会紧闭嘴唇，防止牙齿向各个方向活动。如果患者不能感知他的肢体，或者有异常感觉，他就把肢体用力压向附近的接触面或者无休止地移动肢体，同时肌张力就会明显增高。

当传入的感觉不易辨别或不熟悉，或者是脚底感觉不稳，就像在游乐场坐过山车、学习冲浪和滑雪紧张时一样，人们会通过增加张力来缓解紧张。就像紧张的乘客在飞机遇到恶劣天气时会显得十分紧张一样，飞机倾斜、摇摆、不时地下降，透过窗户看到云旋涡和不时变化张力的引擎，旅客会紧张地把脚踩到地板上，抓紧扶手且拼命地靠紧椅子来寻找安全的依靠。同样，当患者的感觉有冲突或不熟悉，他完全不能保证他所接收到的信息的可靠性时，他将会变得更加紧张，同时痉挛也会加重。

然而，对于消除紧张来说，防止过度增高张力或降低张力只是其中一个因素，在类似情形下，正常人也会有张力，但是对于患者来说，由于中枢神经系统受到损伤，失去对低级中枢的抑制作用，从而增高的张力会被放大，表现为刻板的痉挛状态模式。

［其他增加张力的因素］

1.学习新的运动技能

正常人：当人在学习新的运动技能感觉到困难时，他要按照运动模式去学习，这时他全身都会紧张，例如，学习开车，每个人都会紧握方向盘，踩住油门，对离合器和刹车踏板的运用是极不协调的，事实上学习者的整个身体都是紧张的、刻板的，甚至颈部肌肉都保持高张力状态。

患者：如果患者试图完成一项活动，感觉非常困难时，肌张力会明显增高。但是，运动成分逐渐形成并组合在一起会避免这种情况。这同样与痉挛的发生有关，因此，需要告知治疗师或助手应该改变活动，或者给予患者额外的辅助。

2.失去平衡或害怕跌倒

正常人：当人失去平衡或正处于跌倒危险中时，肌肉张力会明显增高。他们的身体在伸展时会变得僵硬，由于原始的“惊跳反射”（K.Bobath 1974），他们的双臂会展开，尽管在成人双肘关节会保持部分弯曲。当人们在滑冰过程中摔倒的一瞬间会出现这种反射，当走在离地面很高的狭窄过道感到恐惧时也会出现这种反射。

患者：因为固有的对跌倒的恐惧感，如果没有充分的支撑，患者在直立状态下为了保持平衡，肌张力会明显增高，躯干会伸展，但由于恐惧，屈肌张力会占优势，从而导致手臂和躯干屈曲。当患者不幸跌倒时，恐惧感和肌张力会迅速增加，当有外界的力量或支持物可以支撑的时候，肌张力会迅速减低。当患者通过平衡训练后，痉挛就会降低。在患者能够保持平衡之前，在没有他人辅助的情况下，不应该让患者独立坐或站立，哪怕是短时间的独立坐或站立，只有这样才能避免跌倒的风险。

3.疼痛或疼痛来临

正常人：当人受到伤害时，即刻的反应是用手抓住疼痛的地方，抵抗身体即刻出现的屈肌张力增高。例如：当手指撞到车门或肘部撞击到硬的物体时会出现此反应；当出现胃痉挛或者头痛的时候也会出现屈曲反应，如果出现阵痛，肌张力会迅速增高。同样牙医通过此反射方法来定位敏感的牙齿。

患者：如果在治疗师、医生、护士评定或治疗过程中，患者出现疼痛，此时肌张力的增高是痉挛和反射的保护机制，这也是患者避免疼痛的方法。一旦患者经历了疼痛的全过程，那么在疼痛来临之前以及整个疼痛过程中，预期的肌张力增高会成为重复的一个环节。

近关于婴幼儿重症监护的研究显示：在患儿经历疼痛的全过程却没有用合理的方式去管理这种疼痛时，根据护士的记录，显示大约50%的患儿出现了不良反应（独立报，1993）。引起疼痛的过程包括穿刺、插入导管等，在医院近1年中，一个孩子经历了159次疼痛。儿科专家进行的一项研究认为，婴儿和5岁以下儿童不会表达这种疼痛过程，而年长的孩子会说：“我想停止这一切”。

在重症监护病房里面昏睡的或仅仅有意识的患者正是处于上述的困境，不能通过言语或主动活动来避免疼痛，在经历头部外伤后会抗拒任何其他新增的疼痛刺激，例如广泛应用的常规用于测试意识水平的格拉斯哥昏迷评分法（Teasdale & Jennet 1974）。为了检查疼痛刺激导致的睁眼反应，会对胸部或四肢进行疼痛刺激，而患者的运动反应几乎是通过他对于施加于甲床的疼痛刺激的反应以及试图逃避刺激的动作来判断的。通过观察患者对疼痛刺激的反应是以刻板的屈曲模式还是完全的伸展模式来进行区分。不仅是张力易于在规律间隔的疼痛或疼痛预期作用下增加，在更严重的情况下，痉挛会反复引起并增强。同样的情况在认知功能分级测试量表（RLAs）（Hagen

et al. 1972）中被称为对疼痛刺激的“广泛反应”。

如果想阻止张力的进行性增高，很明显，医疗体系中有害的或不舒服的刺激必须被避免，而且不应发生在治疗师的评估过程中， Giles和Clark-Wilson（1993）在下文中推荐的那些检测方法肯定会适得其反。“当患者对听觉及无害的触觉刺激无反应时，治疗师可以通过更强烈的触觉刺激引发患者的运动反应。任意肢体均可被测试以确定患者定位有害刺激的能力。有害刺激包括压眼眶、压甲床（使用铅笔的橡皮头）、摩擦胸骨或针刺。”因为医务人员进行了检查并记录，所以这些检查并不会提供新的有用的信息，但是会增加患者的痉挛和其他不适的经历。更严重的是，患者能够认出对他检查和治疗的人，因此，可以理解，在以后的治疗过程中他不会愿意同她合作。因为疼痛导致肌张力增高，所以进行被动活动及避免伤害患者的体位摆放时需要更加小心。使用任何外力或牵拉技术都是禁止的。

4.神经系统的反向张力

正常人：神经系统作为一个整体，有适应性延长的特性，以允许在所有体位及每个可能的运动和运动组合时神经冲动传导畅通无阻（Butler 1991）。在神经结构发生任何损伤后，系统的反向张力发展限制了全范围活动而且干预了身体多个部位的延伸，不仅仅涉及损伤部位，还包括存在神经系统和周围组织紧密联系的统一体的任何地方。某个诱因似乎使一些人更倾向于增加反向张力。限制活动的模式同增加张力或肌张力过高导致的情况很像。

患者：脑损伤患者对神经系统反向张力的显著增加特别敏感，通常由事故或疾病导致的瘫痪或活动减少会使这种张力进一步加重。在神经结构张力下，患者的肢体和躯干被拉伸并保持在类似于痉挛状态姿势，而对抗不易拉伸的神经的主动活动同那些通常与张力过高相关的全身协同动作有着相似的模式。反向张力不仅导致运动范围的减少，而且似乎也会增加肌肉组织的张力。神经系统的松动是预防和降低过高肌张力的治疗中不可或缺的一部分。这些内容会在第3章和第4章中进行详述。

5.突然的高调声音或大声的命令语气

正常人：突然的摔门会使附近的任何人因伸肌张力快速增加而跳起，同样的情况也会发生在任何意外的撞击或巨响时，无论是点爆竹、开枪，还是瓷瓶摔到地上。一个人被冷不丁以命令的语气提到时，张力会开始增高，导致他的身体不自觉地变得僵硬。大声命令也会造成紧张反应，如当队长让队伍立正时。Knott和Voss（1968）在实际治疗中使用强力尖锐的命令来激发患者的应激状态以限度地刺激患者，并要求他更加努力。

患者：当患者不会被突然的噪声，或人重重地摔在床上的声音吓到时，必须引起注意，因为这两种情况可能诱发痉挛反应。同样，帮助者不能大声呼喊以吸引患者的注意，因为他不能辨识其他的刺激，也不能在鼓励他更努力地做同样的动作时大声说话。在同患者交流时，应当使用正常的说话声音，事实上以一种舒缓的方式放低声音甚至有助于降低张力。

6.长的口头指示和解释

正常人：当一个旅行者在一个陌生的城市里问路时，如果人们在描述下一个地标之前使用没有停顿的长句子来给他指示方向，他会变得迷惑和焦虑，结果使张力增高。如果技术员用很长的句子向一个复杂视频记录仪的新拥有者解释如何预设不同的程序以在多种情况下进行记录，却没有给他时间来做笔记，那么他也会遭遇张力增高。

患者：治疗师和护士在进行一些操作或活动之前，倾向于给患者进行很长时间的口头解释，而患者经常不能执行那些看起来简单的指示。患者在不确定对他的期望是什么，不知道什么事情可能发生的情况下，取而代之的是张力增高。口头解释一般并不必要，可以省略掉解释，以有利于患者自己动手进行活动，或者可以分解为只应用于活动或程序下一步的简短指示。

7.试图急着去做一些事情

正常人：在时间的压力下，试图匆忙地去执行一项任务，执行者会张力增高，他的活动会更不熟练，特别是当其他人因为约会迟到或害怕错过火车而催促他加快时。人在寻找房屋和车辆的钥匙时，因为张力的增高，可能会看到他的胳膊屈曲。

患者：患者经常被期望尽快适应医院的流程或准时接受多种预约的治疗。他必须在医生查房时穿好衣服并剃好胡须，他必须快速吃掉他的早饭，以按时进行物理治疗，而上厕所常是一场灾难，因为护士正看着她的表，反复地询问他是否已经完成。这些事情足以增加康复环境中的紧张程度，而实际上这些是用来提高患者主动活动和独立性的。仔细地组织患者与大量医务人员之间的合作和规划就能消除匆忙，就能相当程度上减少痉挛。

8.情感状态

正常人：强烈的情感无论是愉快的还是不愉快的，均会增高肌张力，就像通常使用的短语所表示的那样，如“雀跃”“一阵阵的大笑”“烦透了”“抽泣”“低声下气”等。愤怒和失望同增高的张力关系密切，以至于可以看到一些人紧张地挥舞着他的拳头，比预期更加用力地打在桌子上，或是踢在机器上去拒绝工作，力量之大，甚至会伤到他的脚。

患者：因为活动和感觉难以控制，甚至是简单的任务都需要花费非常多的时间和努力，且易出错，所以患者容易变得沮丧。不应该因为希望他能够从错误中学习，而放任其在日常生活活动中进行不成功的尝试。他只会更加痉挛，而且学到的所有经验都是他做错了的事，而不是如何纠正他的行为。全力支持可以降低患者对失败的恐惧，持续使用床档直到去除所有危险，这样可以避免患者从床上跌落的事件，我们应当知晓很多患者尽管在白天看上去是安全的，但是在晚上是不知所措的。

不幸的是，如果患者想要由衷地大笑，特别是当他猛地一吸气，就像很多人首先做的那样，结果常常是全身张力明显增高。帮助者和他的家属听到他的笑声可能会很开心，所以他们会一次又一次地重复同样的笑话或是重新演绎这个搞笑的事情以使他再笑一次。需要特别注意的是应保持患者的笑声，是对真正幽默的适当反应和自发反应，而不是因为人为制造的情景，挠痒痒或是取笑他的错误。

对便秘或可能失禁的持续焦虑可能会成为另一个增高张力但尚未被意识到的原因，这两个问题必须通过合适的治疗方法加以处理，以缓解患者对它的关注［见本章“排便失禁和（或）便秘”］。

9.同他人见面和建立联系

正常人：当次见某些人，接近并握手时，很多人看上去非常呆板，特别是如果这个场合非常重要时，会变得更加明显。拜访一名新的医生，面试一份重要工作，跟一位有名的老师上的节音乐课都会伴随着肌张力的增高。就像儿时去新学校的天会引起张力过高，治疗师参加继续教育课程时也会在她进入房间、被介绍给导师、计算其他参加者的总数及找个空位子的时候感到压力。经过一段时间，团队的归属感会使新人放松，经过分享或一起活动，例如孩子课间跟其他孩子一起玩耍、治疗师同其他学员一起练习动手技术，会使心情更快地放松。

患者：在早期阶段，患者会源源不断地接受各种专家的治疗，每个人对于他来说都是陌生人，从不断变动的护理团队、多位医学专家、实验室和呼吸机的技术员到治疗师和待命的治疗师，每一个人都有职责，需要以某种方式与他接触。很容易理解这种累积如何导致张力过高的程度不断增加。只要可能，在不影响治疗的情况下，患者是需要与护士、医生、治疗师保持接触的，但接触他的其他帮助者的数量应当减少。就像已经提到过的关于被不同的专业人员使用疼痛刺激对意识水平反复检查，还有大量重叠且冗余的常规程序，其中许多都易于诱发痉挛。一个典型的例子就是医生检查该患者巴宾斯基征阳性的次数，尽管划他足底的结果已经被记录下来了。下肢屈肌痉挛持续的加强是因为“如果痉挛本质的高张力出现，整个足部会背屈，伴随有膝关节和髋关节的屈曲”（Atkinson 1986）。

一旦患者不再需要重症监护，建议一段时间内每天由同一位治疗师进行治疗，以避免频繁的会见、适应新的人员和反复评估的需要。高张力将不会成为问题，治疗师也将能够知道哪些活动有利于使张力恢复正常及有利于患者的特定活动。然而间断更换治疗师重要的是避免治疗方案的单一及常规化的危险，因此也会带来有益的影响，其他治疗师会对患者的难点有全新的认识，从而会介绍其他治疗策略。

10.不熟悉的处境及陌生的仪器

正常人：当遇到风暴天气时，飞机上紧张的旅客会变得张力过高，但飞行乘务员几乎都能够保持平静和放松，因为这对于他们来说很熟悉。任何陌生和莫名其妙的事情都会导致不安的感觉，并伴有张力的增高。例如，被邀请与新朋友共度夜晚，一个人到达了陌生的房子，发现漆黑一片，虽然门半开着，但空无一人，按下灯的开关却不能打开任何灯；当对一个煤矿进行教育访问时，一些人坐上咯吱作响并晃动着的快速电梯降入矿井，当穿过潮湿的隧道时，听见地下的隆隆声，不安的感觉变得更强了。

陌生或不熟悉的设备也会增高张力。这种情况不仅会发生在将仪器用于一个人的身体上时，例如钴线治疗时，还会发生在一个人试图使用一个新的复杂的小工具或机器时。试图使用一种不熟悉的现代电炉来烹调传统晚餐会是一次令人头痛的经历。

患者：一般而言，在医院，特别是在重症监护病房，对绝大多数患者来说不只是一次不熟悉的经历，也包括大量陌生的甚至令人望而生畏的设备。变得完全无助，裸身躺在陌生人前面，屈从于检查流程，不舒服和不知所措已经足够让张力增高，更不用说现代医疗技术中奇怪的光线、噪声和巨大的机器，更会增高患者的肌张力。治疗师在治疗过程中应当为患者介绍一些比较熟悉的东西，在治疗中组合越多的真实生活的任务，她就能更好地降低肌张力且促进主动活动的回归。即使是在重症监护严格限制的情形下，包含众所周知的事物的目标导向活动均会刺激患者的意识而不增高张力，帮助患者理解什么是期望他做的。同样，治疗师应当以患者之前独立的活动方式使他活动，以使他经历和重新学习他所熟悉的正常运动模式。特殊的活动方法可以减轻帮助者的负担，但可能会使患者迷惑，他会强烈地拒绝强加的变化或限制，或表现出张力的增高。例如如果倾斜床被用于保持患者处于站立位，他的双脚经常会出现强烈的跖屈以致不能把他的脚踝放到支撑平面上。治疗师自己尝试后报告称，直接从仰卧位到直立位而没有任何躯干的前倾是一种非常奇怪的感觉，而且所有人都观察到，当床快速升至垂直位置时他们的脚趾会强烈地跖屈。

（三）共济失调或震颤

共济失调与不充分的传入反馈密切相关，也与张力降低有关。根据Atkinson（1986）的说法，“张力降低和共济失调如此相关以至于它们被认为应是共同发生的”，除了不正常的肢体张力，他还强调不充分反馈的问题。“对传入信息的重要性非常缺乏认识，如果对空间位置没有认识，改变它的必要步骤就无法进行。而且，如果传来的是不充分的信息，仅仅是粗糙和宽泛的信号，那么就无法采取纠正措施。”尽管视觉可以用来补偿感觉的缺失，但它只是对不需要很好控制的多关节或单关节运动有作用。至于手功能，Jeannerod（1990）发现位置觉是“视觉目标引导活动的基本方面”“同抓握物体形状相关的视觉信号不能被用于纠正手指的运动指令”。他很睿智地指出，尽管正常的视觉和运动觉合作控制运动功能，视觉提示不能简单地代替运动觉提示，“因为我们从来没有看着我们的手指运动……但是结果我们总能完成它们的运动。结论是在活动手指的视觉和使肌肉进行协调活动的合适冲动之间没有任何联系”（Woodworth 1899）。

Molcho（1983）解释了一般情况下，人是如何取到一个物体的，如抓取眼镜。根据能够记录每一个活动瞬间的电子照相机显示，手通过沿着运动轨迹的、小的、适应性的运动来持续修正它的运动路线直到真正抓住眼镜。作者描述了归因于视觉信息的适应过程，通过告诉受试者他的手必须移动到更左面或更右面来到达目标，显示视觉修正仅发生在不正确的运动被观察到之后。对于运动过程中的偏离运动，另一种解释是他们通过改变作用于结构上的紧张和牵伸的量来提供信息。触觉或运动觉受损的患者将会进行更大更明显的纠正，被称为共济失调或震颤，因为在低张力和感觉减退的情况下，微小运动提供的信号不能被识别。当患者试图使用视觉信息来引导运动时，纠正上的延误就可以被观察到，因为他在快速改变方向上有困难，就会超过目标然后返回来，甚至可能需要数次后退及前进的运动来逐渐减少范围。例如当患者试图将他的脚放到台阶或轮椅的踏板上时，他会先将脚在空中抬起很高，发现错误，然后降低高度，直到终到达正确的高度。此外，对于试图增高张力的患者而言，全身紧张是另外一种方式，或者可以通过固定身体的不同部位，例如明显抬高肩胛带。其他人可能会用力地压向地面，或紧紧抓住附近的固定物，试图以一种更有控制的方式进行移动。

对于一些形式的触觉障碍，我们可以观察到患者从坚硬的平面上抬起他的手指，它们向后弯曲到极度伸展的程度。这位患者也会在坐着的时候或者躺下的时候将他的脚抬离地面，好像在试图避免接触那些不愉快的或者令人不安的东西，使用关节的极限位置来增加信息。他通常表现为共济失调或手足徐动型运动，因为运动中的肢体比在空中保持不动时能够更清楚地被感知。

（四）活动缓慢及费力

正常情况下，人会以所需要的小的力量，并以合适的速度来完成任务，而感觉障碍的患者经常会谨慎地缓慢移动，使用的力量也高于正常水平。他抬起任何物体，例如一个体操球，都好像该物体重达一吨，通常会看到他用力将自己手或脚压向任何可能接触到的平面，甚至面临相对简单的任务时也是如此。穿衣服可能需要一个小时，还导致他用力喘气，而吃饭则成为需要全神贯注、像跑马拉松一样的事情。患者在说话过程中受到的影响很明显，其语速很慢，可以观察到他身体其他很多部分都呈紧张状态。患者在吃饭和说话时会感觉特别不适，因为这两种活动对于协调性的要求较高，触觉反馈是必要的，是其他任何形式的感觉都不能替代的。

（五）头晕及恶心

根据周围环境控制姿势和活动的能力可以通过反射和自动控制系统来完成，该能力是建立在接受前庭感受器的感觉信息、视觉输入和躯体感觉的基础上的，这三者构成了平衡系统的基石（Pfaltz

1987）。因为疾病或外伤导致这些系统的破坏会造成矛盾的感觉信息输入，会导致头晕、恶心、呕吐和出汗的症状，同晕动病的症状相似，该病也被认为是“神经匹配不当”的结果（Reason 1978）。“然而，必须强调的是冲突不仅仅发生在前庭器官、眼睛和其他作用于身体的外力所激发的感受器信号之间，而且这些信号随着中枢神经系统希望接收到什么而变化着”（Benson 1984）。当患者在一个封闭的空间里完成任务，而不是在开放的空间中站立或行走，这些症状通常很少被注意到。

（六）持续的尿失禁

控制排尿是一种后天习得的能力，它非常复杂以至于需要正常儿童接受5年的持续指导和鼓励才能被完全掌握。感觉障碍的患者很难独立控制排尿，包括躯体层面和认知层面。患者不仅需要提前计划，等到合适的时候，找到正确的地方，整理好他的衣服，以完美的顺序来收缩和抑制肌肉，而且经常会有另外的问题需要解决，因为他需要别人的帮助。穿好衣服是一个有着相似复杂程度的任务，所以从知觉的角度看，发现患者如果能够从自己穿衣服的开始到结束都不需要任何帮助，那么仍存在小便失禁的情况是不常见的。

（七）记忆障碍

失忆或不能记住新学到的信息在脑外伤患者中很常见，记忆障碍会对处在康复过程中的患者造成很大的困难，因为患者需要重新学习如何以特定的方式完成任务，使得自身在医院或康复中心的治疗过程中及之后能够达到效果。如果遇到忘记事情的情况，他会经常变得困惑，甚至咄咄逼人，而其他人会通过不停地讲笑话，说诙谐的话或对他们的失败编一些不可理解的理由来掩盖这个事实。因为记忆问题是多种多样的，而且只跟特定的主题有关，它们难以理解，而存储信息是如何发生的，存储的信息是如何被回忆起来以供后期使用的仍不确定。很久之前就知道记忆和学习不是定位在脑部特定的区域，负责这两种功能的部分广泛分散在很多区域（Franz 1902）。正如Giles和Clark-Wilson（1993）承认的，“考虑到创伤后外伤性脑损伤经常性的弥散性质，众所周知，不能通过损伤的类型或脑损伤的部位来预测特定的记忆欠缺”。

帮助者和家属经常困惑和不能理解的是患者记忆某些事情的能力完好，例如名字、电话号码和看上去不重要的事情，却不能回忆他次做的事情，如做披萨或骑马。多样性很容易理解，Damasio（1992）发现对治疗的影响也应该考虑进去，也就是“重要的是大脑如何获取知识，大脑通常将知识储存于某个内部之间有联系且有交互作用的系统中”。举个例子，当储存初使用厨房铲子的感觉和手如何活动它的那个部分皮质的记忆激活控制相应活动和触觉的区域后，厨房铲子的记忆就会被想起。

无法很好地移动、操作、感觉外界物品的患者，会在回忆那些需要触觉或躯体感觉经验的事件时存在困难，而那些能够看到或听到的物品能被记住。所以，改善记忆并不是通过练习看到的事物或听到的事物，而是通过探索或者获得更多触觉/运动觉的信息得以改善的。“目标的内在解释和启动神经肌肉命令的运动程序是一起的，位置感觉将会被显示成一个复杂的、前瞻性的而不是回溯性的机制，不仅存在于短期的控制活动中，也存在预较长的过程中，像运动学习和运动记忆”（Jeannerod 1990）。

（八）行为问题

根据文献报道，所有脑损伤导致的问题中，对其整个家庭和康复团队来说，影响患者社交行为的损伤似乎是令人不安和沮丧的问题。尽管他们努力帮助患者，但是患者却拒绝合作，喊叫和辱骂他们，用嘴咬、敲击、拽头发或朝他们扔东西，从身体上袭击他们。不合适的性要求是令人难堪的事，像是粗俗的或淫秽的话从一个从未这样说话的人口中说出来。患者拒绝完成他能自己做的日常生活活动是令人难以接受的。如果他潜在的知觉障碍没有被理解，那么，处理这种问题时，经常会适得其反，即人的行为被看作“就事论事”，而环境作为一个抽象的几何区域，同行为是并列的，互相之间没有直接的影响（Kesselring 1993）。Kesselring进一步解释说人和周围的环境是一个信息交换的整体立体动力系统，所以行为只有被认为是机体同环境相互作用时才能够真正被理解。遗憾的是，当行为修正方法被用于提高患者的服从性和行动时，环境所起的重要角色经常被遗忘，结果患者只是通过结果是奖励还是惩罚，学到什么可以使帮助者高兴或生气，而不是他被发现和需补救的不良行为的真正原因。应该考虑和改变导致有害行为发生的环境，而不是在事情发生后才去试图改变患者的行为。患者“好的”行为可能会使住院期间给他治疗的那些人工作得更容易一些，但是，除非意识到并处理潜在的问题，否则患者是不能够应付在医院和康复中心保护性限制之外的生活的。因为其中内在的不断变化是很复杂的。Jacobs（1988）提供了深刻的建议，在任何涉及惩罚和奖励的系统被引入之前都应当仔细公正地考虑，“计划和程序必须总是对患者有益，而不是对计划便利；必须总是要考虑是患者的行为还是计划的步骤需要修改。在许多情况下，全部康复计划的模棱两可和可能存在的问题是部分患者显著地脱离正轨的原因。在这种情形下，干预必须聚焦于计划修正而不是改变患者的行为以符合不合标准的程序”。

患者不合适的行为是知觉障碍的结果，这使他害怕、焦虑和困惑。Bannister（1974）描述了这样一种状态，“也许是人所经受的令人不安和紊乱的经历”，因为生活在一个无法解释的世界已经足够恐怖了，而对自己的情况也无法说明就更加令人恐惧。于是可以理解，患者经常表现得狂暴，就像一个惊慌失措的溺水之人可能袭击他的施救者一样。Grosswasser和Stern（1989）用有表现力的语句写到，“患者在身体上、情感上和认知上是脱位的。对于这种情况的反应可能是由焦虑导致的极度明显的攻击性”。

帮助者对患者由于知觉障碍导致的失败所做出的反应也会反过来影响患者的行为，例如他可能一天内听到无数次“不”这个词，来回应他所做的每一件事或是明白一些非语言的信号，如叹气、眼睛上翻或是帮助者之间通过眨眼暗示。当治疗是合适的，患者经历的是成功而不是反复的失败时，他的行为会同他的其他功能一起得到改善（见第2章“七、典型案例”）。

（九）注意力不集中或注意力短暂

在患者明显丧失注意功能时，实际评估之前需要考虑到两个重要的事实。，大脑中没有单独的中心负责注意力，用Wall（1987）关于疼痛和它的机制的话说，它不应“被认为是同真实的大脑外面连接起来的一个分离出来的特殊系统”，而应当是“被一起整合进感觉或知觉里”。第二，正常的注意力是依赖于多种因素的，其中重要的一个因素是活动或应该被注意到的材料，和那时环境的有益状态。如果演讲者继续发表他们以前反复讲了无数遍的毫无意义的陈词滥调的话，聚集在一个政治会议的人们很快就会同他人谈笑风生。同时在一个介绍关于用于商用电脑的新型两面高密度微型磁盘的科学讲座上，一群家庭主妇不会参加很长时间，而是开始胡乱写下那天必须完成的笔记。

在个例子中，听众厌倦了，是因为重要的内容已经太熟悉了，任何新的东西都没学到，而在第二个例子中一群人被超过他们知识层次的信息过载了。同样的情况适用于肢体活动，如果任务超过了他们的能力，成功遥不可及，一个孩子或是成人会很快“放弃”。如果周围环境不适于集中注意，注意力就会严重地受影响。例如，在听微型磁盘的讲座时一些人不断地同她的邻桌聊天，会减少坐在她前面的人的注意力时间，更进一步的，外来的喧闹噪声使得集中注意力做一个复杂的任务非常困难。大多数人尝试过外出办事时遭遇炎热天气或疼痛，或者正在写一封重要的信时被朋友打断来询问晚饭喜欢吃什么时的沮丧。

有趣的是，当在实验情形中不稳定的条件下努力保持平衡时，正常人通常不能记住他们自己的电话号码或其他相似的信息。但如果任务对患者是有意义的，他会注意较长时间，而且成功是可能的。应当记住的是，他通常会同时进行很多其他的事情，例如保持直立姿势、不要摔倒、使用存在感觉缺失的患侧肢体。

Luria（1978）在“基本的，无意识的注意”和“高级的，有意识的注意”之间做了区分，这种区分使得一些患者经常表现出来的缺陷更容易理解。由视力或听力诱发的无意识的注意能在正常发育的非常早期阶段被观察到，例如婴儿在第1个月时会朝视觉或声觉刺激方向转动他的眼睛和头，而停止其他不相干的活动。直到大概5岁的时候，孩子就能够轻易地排除所有不相干的令人分心的因素，尽管由言语指令诱发的更高形式的注意力不稳定的征象可能会持续出现相当长的一段时间。Luria发现被生理改变证实了的高级的、有意识的注意是逐渐形成的，只在12～15岁以一种精确的稳定形式出现。他假设，事实上，“不同于基本来源的反应，有意识的注意在其起源上不是生物的，而是社会行为，并且它可以被解释为产品，不是机体生物性成熟的结果，而是在孩子同成人的关系中创造的某种形式的活动，形成对于选择性精神活动的复杂调节的组织形式”。

习得的能力或行为是如此复杂以至于它需要很多年来变得比较稳定，肯定会成为被感觉障碍显著影响的那种能力，就像许多其他的社会性或适应性行为一样。然而尽管老师存在缺点并且要求学生做的任务不合适，但学生一般会继续参加课程，压抑他的恼怒和挫折感来保持在团队中的社交，患者则不会有同样的限制，会轻易地被其他刺激所吸引而不再参加手头上的任务。

注意力不需要费劲，像所暗示的那样，如果课题对于学生是吸引人的，而且是在符合他个人能力的正确学习水平上的，也就是说，表现出来的和要求他去做的既不太简单或已经被他知晓，也没有复杂到无法理解和执行的程度。

（十）动机的缺失

就像有关注意力的那个例子一样，动机缺失并不是像人们想的那样由于相应的脑部区域受损伤所引起。动机更像是一个患者周围环境的副产品，是他被帮助以完成实际目标的方式。动机直接同完成目标所需要的努力相关，与达到目标所能带来的奖励或满足成比例。有几个例子有助于说明这一点。在一个非常热的天气，某个人想吃冰激凌但是近的店在5公里之外，而且没有任何形式的交通工具。因为仅仅为了冰激凌在炎热的太阳下一路走过去，看起来不值得，这个人就在树荫里躺下而没有去买。另一个人非常希望学会帆板，但是在掉到水里无数次后，每次不得不爬回板子上，再次拉起沉重的风帆，于是这个想要成为冲浪运动员的人变得越来越没有动力，直到在经过一周如此令人沮丧的努力后，他终决定躺在沙滩上看书了。

同样的原因，有着严重触觉/躯体感觉异常的患者可能会不愿意自己穿衣服，如果这需要他花一个小时去做，而不是正常的五分钟，他会穿着他的睡衣或者要求护士或家属给他穿上衣服。同样的，需要费很大的力气才能很慢地行走的存在感觉问题的患者，会一直使用轮椅活动，也因此可能会被指责不积极去行走。

基本上，人们内在有去学习和同团体内其他人合作的渴望。这种特征不会因为失能的状态突然消失，而会被持续的不成功并终放弃所压抑。通过改变环境，在这种情况下的治疗方法，如果是通过成功完成任务使患者能够学习，任何明显的动机缺失都会很快消失。

三、在治疗方案中加强学习

任何治疗方案的主要目标都是使患者以状态来学习，这自然包括了良好的身体。所以，除了提供主动活动的刺激，合适的营养、保持全范围关节的活动、避免疼痛和缓解疼痛，都是患者全面管理中重要的部分。保证完成这些目标的治疗措施将在接下来的章节中描述，但是如果康复的结果真正成功的话，需要将特定的易化学习的治疗方法包括进去。

为了提供给患者提高学习的机会，重要的是理解人们在发育过程中和之后的成年生活是如何正常学习的，不仅是因为患者将会重获先前在他早期发育阶段获得的功能，也是因为在两种类型的学习之间似乎存在着明显的联系。“从脑损伤中恢复可能是长期沉闷的过程，这有点像我们自己的成长、发育和成熟”（Moore 1980），而近，在学习和记忆中产生新兴趣的一个原因是，“越来越多的证据表明与学习相关的神经系统结构改变涉及的机制可能很像神经系统发育的某些阶段。换句话说，负责学习过程的突触之间的调整类型可能与成熟的系统在形成其独特的复杂形式的‘微调’一样”（Ackerman 1992）。为了解释为何人类被认为是出生时无助的生物，却能够在成人时有如此复杂的表现，Affolter和Stricker（1980）叙述道，“获得、学习、发育——这些过程好像是由人与环境持续相互影响的结果发展而来的”，而且强调这种相互影响需要接触，文字上的解释是“去触摸”，只能通过触觉或躯体感觉系统才能发挥作用。

许多复杂的因素影响学习的过程，但是首要的是“神经系统通过做来学习”，像Moore解释的那样，尽管通过观察来学习是可能的，但“这不可能同实际学习那么有效率。可以说机体需要‘参与’，在永久的记忆印记产生之前需要参与到一个活动的过程中”。例如，仅仅通过看其他人或听口头介绍是不可能学会游泳、开车或者打网球的。视觉不像是学习中的关键形式，就像经常被假设的那样，Damasio（1992）相信“没有像传统上认为的可以永久保留的物体或人的形象化代表。取而代之的是，大脑实际上保存了在与给定对象互动时所发生在感觉和运动皮质上的神经活动的记录。这些记录是突触连接的形式，能够重建定义一个物体或事件的单独活动集合。每个记录也能激活相关的记录”，而且“大脑不仅代表了外在真实的方面，它也记录了身体如何探索这个世界及如何同这个世界互动”。就像在发育过程中可被观察到的，“通过改变他们周围的物体、他们自己的身体和相互支持的关系，孩子们开始洞察他们同周围的世界互动时所发生的事情的原因和影响”（Affolter 1991）。儿童和成人的运动学习可以被看作关于运动发生的条件或环境的认识增加的结果，运动代表被构想为一个在“感觉和运动模式”下受试者和环境互动的持续性“知识单元”（Arbib 1981）。

学习也需要重复，学习一个技能的过程需要不断地重复，但是就像孩子在发育时的例子那样，不是以完全相同的方式重复，而是总是以不同的方式、在多种情形下的重复。无休止地重复不仅非常枯燥，而且使获得的技能仅仅是习惯，不一定具有功能意义。神经系统会对那些不停息的重复产生适应及惯性，并忽略及抑制该刺激，特别是那些无意义的、脱轨的刺激（Moore 1980）。Kesselring （1993）将脑损伤后治疗中的这一现象描述为输入习惯化，即刻板的毫无变化的重复，会抑制或减弱注意力。

另外，Moore为治疗提供了两个重要线索：“为了在神经系统实现学习这一过程，学习的内容应当是对于机体比较有意义或者比较重要的”。并且“就像患者反复地做着屈伸，或者绕着某个肢体末端做旋转的动作以试图来恢复功能一样是没有价值的，因为神经系统不是以这种方式来发挥作用的。为了促进学习，任务必须要有目标，而且这个目标必须是就患者现有的条件所能达到的。这在早期治疗阶段同样重要，因为很显然基本的运动过程可以受到特定的认知状态的影响，如期望、目标和对结局的认识（Jeannerod 1990）。为防止痉挛和促进运动，任务导向性的选择在治疗的任何阶段都是很重要的。肌电图的研究显示，手的不同运动显示了这种活动变化的幅度和时间。任务本身和实现任务的方式得出的结论是：手部运动不是靠不变的运动程序实现的，而是取决于任务本身（Meinck et al. 1984）。