第二章 异常妊娠
第十四节 妊娠期高血压疾病
妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy)是妊娠期特有的疾病。是妊娠与血压升高并存的一组疾病,发生率为5%~12%。该组疾病严重影响母婴健康,是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因,包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠。
R 诊 断 要 点
1.病史 病人有本病的高危因素如初产妇;孕妇年龄≥40岁;子痫前期病史;抗磷脂抗体阳性;高血压、慢性肾炎、糖尿病;肥胖、多胎妊娠等。
2.临床表现与分类
(1)分类:
1) 妊娠期高血压:BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常;尿蛋白(-);病人可并有上腹部不适或血小板减少,产后方可确诊。
2)子痫前期:
轻度: BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白( )。可伴有上腹部不适,头痛等症状。
重度: BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥5.0g/24h或随机尿蛋白≥( );血肌酐>106μmol/L;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其他脑神经或视觉神经障碍;持续性上腹部不适。
3)子痫:子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。
4)慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠前无尿蛋白;若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板<100×109/L。
5) 妊娠合并慢性高血压:妊娠20周前BP≥140/90mmHg,妊娠期无明显加重或妊娠20周后首次诊断高血压并持续至产后12周后。
说明: ① 通常正常妊娠、贫血及低蛋白血症均可发生水肿,妊娠期高血压疾病之水肿无特异性,因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准和分类依据。② 血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg,不能作为诊断依据,需严密观察。③ 重度子痫前期血压升得更高,或有明显的尿蛋白,或肾、脑、肝、心血管系统受累引起相应的临床症状[见(2)]。
(2) 重度子痫的临床症状和体征:
收缩压≥160 mmHg,或舒张压≥110mmHg;
24 h尿蛋白>5g,或随机蛋白尿≥( );
血清肌酐升高>106 μmol/L;
少尿,24 h尿<400ml;
肺水肿;
微血管病性溶血;
血小板减少;
肝细胞功能障碍(ALT、AST升高);
胎儿生长受限或羊水过少;
症状提示显著的末梢器官受累(持续性头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹疼痛)。
说明: ① 子痫发生前多有不断加重的重度子痫前期,但也可发生于血压升高不显著,无蛋白尿或水肿的病例。② 子痫抽搐进展迅速,前驱症状短暂,表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成为典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张,持续1.0~1.5 min,其间病人无呼吸动作;此后抽搐停止;呼吸恢复,但病人仍昏迷,后意识恢复,但困惑、易激惹、烦躁。
3.辅助检查
(1) 血液检查: 测定血红蛋白、血细胞比容、血浆黏度、全血黏度,以了解血液有无浓缩;重症者测定凝血功能,以排除异常。
(2) 肝肾功能测定: 了解有无肝肾功能损害、电解质紊乱及酸中毒。
(3) 尿液检查: 测定尿比重,尿常规,当尿比重≥1.020时说明尿液浓缩,尿蛋白( )时尿蛋白含量约300mg/24h;当尿蛋白( )时尿蛋白含量约5g/24h。
(4) 眼底检查: 主要改变为视网膜小动脉痉挛,动、静脉管径之比可由正常的2∶3变为1∶2,甚至1∶4。严重时可出现视网膜水肿、视网膜剥离,或有棉絮状渗出物及出血,病人可能出现视力模糊或突然失明。产后多可恢复。
(5) 其他检查: 如心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等,
可视病情而定。
R 治 疗 程 序
1.一般治疗 妊娠期高血压在家休息,保证充足睡眠,必要时住院治疗;采取左侧卧位,吸氧,改善子宫胎盘循环;摄入足够的蛋白质、蔬菜、水果,应避免进食过多食盐,但不必严格限制。对子痫前期,一经确诊,应住院治疗,保持安静,避免各种刺激,每4 h测血压1次,随时观察有无自觉症状出现,重度者应每日计液体出入量,每日测尿蛋白。
2.药物治疗
(1) 镇静: 应用镇静药物,保证病人的睡眠和休息。
(2) 预防子痫: 应用解痉药硫酸镁。
(3) 降压、利尿对症治疗: 血压过高,舒张压≥110mmHg,或平均动脉压≥140mmHg者
,应给予降压;子痫前期,不主张常规应用利尿剂,仅当病人出现全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿时,可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
(4) 子痫的处理:
1) 控制抽搐硫酸镁(处方2),降低颅内压使用甘露醇,出现肺水肿则用呋塞米(
速尿)(处方5),使用广谱抗生素预防感染。
2) 指定专人护理。
3) 严密观察病情及时进行必要的实验室检查和体格检查,及早发现并处理并发症。
3.妊娠期高血压疾病治疗程序(图2-1)
图2-1 妊娠期高血压疾病治疗程序示意图
R 处 方
处方1 镇静、催眠。适用于妊娠高血压,用于保证休息及睡眠。
苯巴比妥 30mg tid
或 地西泮(安定) 2.5~5mg tid
处方2 解痉,预防及控制子痫发作。
25%硫酸镁 20ml
25% GS 20ml iv(缓慢,不少于5 min,首次应用)
继之 25%硫酸镁 60~80ml
10%GS 1 000ml iv gtt(滴速不超过2g/h) qd
处方3 镇静。
(1) 用于子痫前期。
地西泮 5mg tid
(2) 用于口服地西泮效果不佳者。
地西泮 10mg im qd
(3) 用于重度子痫前期或子痫发作病人。
地西泮 10mg iv st
(4) 用于控制子痫发作。
5%GS 250ml
哌替啶 100mg
氯丙嗪 50mg
异丙嗪 50mg iv gtt st
处方4 降压。降压治疗的目的:预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg的高血压孕妇必须降压治疗;收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗;妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。可用下列(1)~(8)中的任一种药物。
(1) 拉贝洛尔 50~150mg tid
或 5%GS 500mg
拉贝洛尔 50~100mg iv gtt st
(2) 硝苯地平 10mg tid
(3) 尼莫地平 20~60mg tid
或 5%GS 250ml
尼莫地平 20~40mg iv gtt st
(4) 尼卡地平 20~40mg tid
(5) 酚妥拉明 10~20mg
5%GS 100~200ml iv gtt st(以10 μg/min速度)
(6) 甲基多巴 250mg tid
(7) 硝酸甘油 起始5~10 μg/min iv gtt,每5~10 min增加滴速至维持量20~50 μg/min
(8) 硝普钠 50mg
5%GS 500ml iv gtt 以0.5~0.8 μg/(kg·min)缓慢 st
处方5 利尿。利尿剂的使用仅限于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者。心力衰竭、肺水肿者禁用甘露醇。
25%GS 20ml
呋塞米(速尿) 20~40mgiv(缓慢) st
20%甘露醇 250ml iv gtt(20 min内滴完) st
R 警 示
1.适时终止妊娠 ① 妊娠高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月。② 重度子痫前期病人:妊娠<26周,经治疗病情不稳定者建议终止妊娠;妊娠26~28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗;妊娠28~34周,如病情不稳定,经积极治疗24~48 h病情仍加重 ,促胎肺成熟后终止妊娠;如病情稳定,可考虑期待治疗,并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构;妊娠≥34周病人,胎儿成熟后可考虑终止妊娠;妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。③ 子痫:控制2 h后可考虑终止妊娠。
2.妊娠期高血压疾病并发症 可发生心肌病、胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、
脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后循环衰竭等。
3. HELLP综合征 指在妊娠期高血压疾病基础上出现溶血、肝酶升高、血小板减少的综合征。诊断依据: ① 溶血,周围血涂片出现异形红细胞或血清总胆红素≥20.52μmol/L;② 肝酶升高;③ 血小板降低;④ 排除引起上述变化的其他疾病。HELLP综合征在常规妊娠期高血压疾病治疗同时加用糖皮质激素(地塞米松10mgivq12h),输血浆、血小板及新鲜血等。
4.妊娠期高血压疾病危害 由于子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足、胎盘功能减退,易致胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡,应引起高度重视。
5.子痫的处理原则 控制抽搐,纠正缺氧和酸中毒,控制血压,抽搐控制后终止妊娠。
6.HELLP综合征病人的处理 如孕龄≥32周或胎肺已成熟,胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者应立即终止妊娠,否则应考虑对症处理,延长孕周,通常在期待治疗4日内终止妊娠。此病不是剖宫产指征,分娩方式依产科情况而定。麻醉方式,阴道分娩宜采用局部浸润麻醉,剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。