1概论
M. Buck
1.1.PNF观念在现代整体治疗中的位置（The PNF Concept in Modern Holistic Treatment）
在这一章里，我们将阐述PNF观念在现代整体治疗领域中的位置。此外，我们还要说明PNF观念如何在患者的评价和治疗中发挥作用。
一方面，对临床测定结果的详细评价，以及治疗师的经验和专业技能是其做出临床决策的必要条件。另一方面，关于运动学习和运动控制的专业知识在确定治疗目标方面起着十分重要的作用。制订患者的治疗计划以评价结果和循证医学的标准为基础。另外，社会准则和文化模式也影响治疗。我们将简要介绍一下决定选择治疗方法以及把这些治疗方法整合到PNF观念中的影响因素（图1.1）。
1.1.1.ICF模式（The ICF Model）
评价与评估（Assessment and Evaluation）
在能够开始治疗之前，治疗师必须对患者进行详细的评估。由世界卫生组织（WHO 2001,见第4章）制定的ICF 模式（国际功能、残疾和健康分类，2001）被推荐作为组织和指导患者治疗的框架。目的是在医疗部门内不同的专业之间建立一个国际通用的、简明的标准交流语言。
ICF是一种包括以下五个方面的认识模式（Suppé 2007）（图1.2）：
- 身体结构和功能
- 活动
- 参与
- 个人因素
- 环境因素
患者的评估文件不仅要包括解剖结构（关节、肌肉、张力、感觉等）和患者能做的运动技能，还要列出任何存在的障碍。这项检查提供了患者可能或不可能完成的具体活动的概况。PNF观念作为一种积极的方法（positive approach），首先需要质疑那些仍存在的活动, 其次是那些有困难的活动。
后是患者在参与水平（工作、爱好）存留的能力以及问题可能要记录在他的社会生活方面。个人因素（年龄、文化）和环境因素（楼梯、可达性）也必须加以考虑。
治疗目标
在记录存在的能力和问题之后，开始与患者进行讨论（Cott 2004），以确定治疗目标。治疗目标并不是单独由医疗团队和治疗师团队（供给驱动），或单独由患者（需求驱动）来确定，而是通过磋商，医疗团队、治疗师团队和患者共同在确定目标上取得一致看法（对话驱动）。终，目标要达到参与的水平，这个水平是患者所希望的并在现实中能达到的。除了这些因素，环境因素（社会环境）和个人因素（个人背景）也发挥了一定作用。
与患者共同制订的目标在治疗过程中要不断地调整和重新界定。因此，患者将变成团队中一位主动的成员和成熟的讨论伙伴，这个团队由康复医师、物理治疗师、言语治疗师、作业治疗师、护士、心理学家、社会工作者，以及其他成员组成。
在共同确定的治疗目标明确之后，应该为每个目标制订一个客观的SMART分析。
病例研究患者实例：B先生B先生，60岁，男，一直在跨国公司担任监理工程师，患有严重的吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome）（第二期）。在长时间重症监护室（ICU）插管治疗之后，我们能看到他在身体功能和结构方面，具有良好的关节活动、肌力（徒手肌力检查4级）和稳定的躯干。他有很好的主动性。其下肢近端肌力有4级，远端肌力有3级。没有营养不良（我们把这归类为自主神经障碍）。没有自主神经障碍。在心理上，他乐观向上，但他担心他的未来。在损伤方面，我们注意到严重的问题：他整个身体的肌力普遍下降，包括面部，严重的上肢关节运动受限，感觉障碍（主要在双手），疼痛，双手大面积水肿，以及呼吸问题。在活动方面，他能用双腿推动轮椅，能独立从轮椅上转移到床上。活动水平的限制是：初期，丧失步行功能；在日常生活活动方面，他几乎完全依赖帮助。他的发音难以理解，因为他的双侧面肌瘫痪。进食和饮水困难。不能驾驶汽车和进行园艺活动。在参与水平方面，B先生在周末能够回到自己的家里，这样他的子女和孙辈孩子们可以来探望他。参与水平的限制是：他不能工作，不能去探望他的子孙们，因为需要长途驾驶，并且以他现在的经济状况，他要避免到餐馆进餐。以下个人因素妨碍他实现其目标：他的社会状态和性格、年龄，以及他处于该疾病的第二期这个事实。外部因素，比如他的社会状态、工作，以及爱好决定了他需要恢复哪些身体功能能力。
SMART（Oostgerhuis-Geers 2004；Scager 2004）代表：
- Ｓ＝具体的（specific）.目标直接针对患者个人的具体靶向。
- Ｍ＝可测量的（measurable）.进步能通过活动的改善以及临床研究来记录。
- Ａ＝可接受的（acceptable）.目标应该被患者以及治疗团队接受。
- Ｒ＝可实现的（realistic）.目标应该总是能够达到。
- Ｔ＝有时限的（time-related）.目标应该能够在现实的时间框架内达到。
病例研究
Ｂ先生的SMART分析
Ｂ先生的治疗目标是要达到完全独立。
S：Ｂ先生确定的目标是在他的日常生活活动中能够完全独立。
M：Ｂ先生应该自己独立地洗脸、穿脱衣服。
A：Ｂ先生和治疗团队希望Ｂ先生终能做所有的日常生活活动。
R：现实是尽管失去了运动功能和感觉，Ｂ先生也能够在全部日常生活活动中完全独立。
T：达到中期目标和终目标的时间需要讨论。Ｂ先生应该在4个月后完全独立。
明确的和可达到的治疗目标应该是基于临床推理的，合乎情理且结构化的过程。
临床推理
这是一个为了达到治疗结果而运用治疗性知识、技能和同情心的临床过程。
治疗师针对限制活动水平的原因提出一个假设。为了提出假设，治疗师需要具备丰富的专业知识和临床实践。同时，治疗师应该对那些对该假设存在异议的观点持开放的态度，事前不应该忽视其他人的意见（不持偏见）。应该在治疗中对该假设进行定期地审查并在必要时做出修正。
治疗师应该能够在正确的时间完成下一步的工作，以便化地使用全部治疗时间。
结合不同的步骤，确定一个物理治疗诊断，制订一个治疗计划，并执行这个计划，如果需要就调整这个计划，这是一个循环过程。
临床测量
临床测量常用于测定和客观对待治疗结果。通过对治疗结果的测试，可清晰地看到治疗结果的变化。这对证明治疗效果是必需的。
下面列出的是测量和测试方法的例子。
治疗的客观结果
身体结构和功能水平的测量：
- 肌力（徒手肌力测试和等速测试仪）
- 活动性（即，角度计）
- 敏感性（即，两点辨别觉，皮节）
- 痉挛（改良Ashworth量表）
- 疼痛（视觉模拟评分）
活动水平的测试
- FIM（功能性独立量表）
- Barthel指数（测试日常生活活动技能的指数）
- 计时起立行走测试（Timed-Up-and-Go test）
- 10米步行试验（10-meter walk test）
- COPM［加拿大作业操作测量（Canadian Occupational Performance Measure），作业治疗的对象定向测试（client-orientated test in occupational therapy）］
- Berg平衡量表（测试具体化的平衡）
- Jebsen测试或Van Lieshout测试，两者都是测试手功能
1.1.2.治疗和PNF观念： 基本原理和技术（Treatment and PNF Concept：Basic Principles and Techniques）
结构和身体功能
在损伤水平，PNF观念给我们提供了治疗遗留限制的优良机会。PNF还能很容易地与其他观念相结合。PNF方法的基本原理和技术还有很多应用，正如下例中我们所见到的。
例.
1．不充分的协调
a．如果缺陷在损伤水平，就可以使用下列基本原理：
- 引导抗阻
- 视觉和听觉（反馈）输入
- 挤压
- 患者的身体位置
b．改善或指导协调的技术是：
- 节律性起始
- 等张组合
-复制
2．肌无力
a．为改善肌无力，可以使用下列基本原理：
- 阻力
- 挤压
- 牵拉
- 视觉刺激
- PNF模式
b．有用的技术是：
- 动态反转
- 等张组合
活动
治疗活动限制涉及改善日常生活活动（ADLs），比如站起、坐下、步行、上楼梯、如厕、刷牙、剃须、穿衣和脱衣。改善说话和训练活动的进行，以及爱好的训练练习也是致力于活动水平的例子。
治疗师的任务是分析功能性限制及合理地选择那些可以有效治疗这些问题的PNF原理和技术。PNF疗法提供了多种可能性。治疗师可以脱离标准的PNF模式。如果功能性活动不适合在本书中描述的常规PNF模式，那么活动应该根据患者的需要进行练习。治疗师可以使用这些基本原理，比如阻力、语言和视觉输入、时序、挤压、牵拉等，以便达到期望的目标。
.在训练患者把玻璃杯送到嘴边时，下面的PNF模式
- 屈-内收-外旋并屈肘。
- 屈-外展-外旋并屈肘不是恰当地以问题为导向的。
桡侧推的反转（图7.18 a,b）可能是匹配此活动的模式。任何人都不大可能促进肩完全屈-外展-外旋。在此模式中前臂旋前和掌屈（向心-离心收缩交替）与这些功能性活动是一致的。
治疗时根据治疗目标和患者的能力决定患者体位的选择。在选择开始的体位时，不用总是遵循正常运动模式。如果患者已经能步行，但还不能完成侧卧，坐起，或从坐到站立位时（这些都是我们在神经科患者中常见的），那么我们应该在需要改善的体位上训练患者。例如，治疗仍需在侧卧（为了翻身）、站立（为了步行）、坐、站立等体位上进行。
参与
对于患者来说治疗的目的是要达到参与水平的功能能力。身体功能和结构问题要尽量地解决，对于患者至关重要的功能要训练。终，患者应该能完成所有在他的日常环境中必需的活动，而不需要治疗师在场。为做此准备，要在日常活动中创造条件来刺激需要的活动。这种练习既可以在医疗机构内进行，也可以在机构外进行。在此水平（参与）用PNF观念促进的可能性与用其在活动水平的治疗相同。在医院内步行与在医院外或在家里步行存在很大不同，因为在外面或家里患者同时还要完成其他活动（双重任务）。治疗师应该把患者带到类似于他将来所处的环境或带到他自己的社会环境中练习。
1.1.3.学习的阶段（Learning Phases）
Fitts和Posner（1967）描述了学习的三个阶段（图1.3）：
１．认知阶段（Cognitive phase）：患者必须考虑每个动作，并且不能同时做别的活动。
２．联想阶段（Associative phase）：患者尝试找到一个解决问题的办法。治疗师应该允许患者犯错，这样患者能从错误中学习。然而，他可能要促进患者，以便患者能发现正确的解决方法。
３．自主阶段或自动阶段（Autonomic phase or automatic phase）：患者不再需要思考如何解决问题，甚至能同时完成其他任务（双重任务）。
患病或遭受到严重事故的患者常常必须反复多次地完成这些学习阶段。确定患者处于哪个学习阶段是治疗师的任务，并据此安排治疗，以便地治疗患者。因此，基本的原理和技术是合适的手段。
再学习一种活动有几种可能性。
陈述性学习（Declarative Learning）
每个动作都被准确分析，然后进行练习。例如在体育活动中，一个人要完全学会一种特殊的运动模式常用这种学习形式。这需要重复大约3000次。我们要教给患者的新活动需要较高的强度和大量的重复（无重复的重复，Bernstein 1967）。
程序性学习（Procedural Learning）
这种学习是不需要有意识地思考的。你需要通过不断地改变环境练习来学习活动（比如跳跃、骑自行车等）。
1.1.4.运动控制和运动学习（Motor Control and Motor Learning）
应用运动控制和运动学习的原理，对于治疗团队以解决问题为导向地考虑患者的个人限制而言是个挑战。这些原理有助于治疗的后续步骤、整合临床推理过程，以及改进多学科团队工作。
运动控制
运动控制是对受中枢命令和脊髓反射控制的姿势和运动的学习，包括控制姿势和运动的思维及身体功能（Brooks 1986）。运动控制组织患者已经存在的活动或已经学习过的活动。而且，在运动发育中，运动控制的发展是一个渐进的过程或有计划的步骤。运动控制有四个发展阶段，每一个阶段都有具体的特点（见下文）。治疗师应该在不同阶段调整他的目标和锻炼。这样，如果患者在进行一个特殊活动时缺乏必要的活动性或稳定性，那么在能完成实际的活动之前就要先训练这些活动（患者Ｂ先生的实例）。
病例研究患者实例：Ｂ先生在接受了许多治疗之后，Ｂ先生肩的主动和被动运动增加。主动上举他的右肩成为可能，但他只能短暂保持这个姿势。因此，戴上和摘下眼镜、进食和饮水活动仍不能完成。核心躯干的稳定性是充分的。治疗顺序第二阶段应该先治疗：肩在希望的位置上的稳定。应用的原理是挤压、阻力、语言指令及手法接触。能应用的技术是稳定性反转、等张组合及节律性稳定。第三阶段：通过控制近端关节的稳定性可能达到受控制的活动性，然后运动远端关节。第四阶段：后，可以练习一项技能。在康复结束时，患者能够站在梯子上修剪树枝。
治疗师可以通过以下可能的方面来确定患者的问题并安排治疗：
1．活动性：能够采取一个姿势并开始一个运动。
2．稳定性：稳定一个新的体位并控制重心。
3．受控制的活动性和稳定基础上的活动性：运动可以在稳定体位的每一个点上得到控制。
4．技能：所有的运动都成为可能，身体的所有部分都能运动，并在所有的方向上都能得到控制。
在治疗期间，治疗师不断适应患者的能力和需求。
根据对患者的问题和能力的范围分析，治疗师选择一个以某一具体问题为导向的锻炼和患者的体位。运动控制的阶段被纳入考虑范围中，在一个具体的体位选择一个具体的锻炼，这个锻炼是患者还不能完成或自己不能单独完成的。可以使用前馈。治疗师给予患者活动的目标，这样患者可以考虑一个运动计划以便高质量地完成活动。通过下面几个方面决定该活动的完成：
- 目标或目的
- 该活动的任务
- 患者本身
- 活动发生的场所
通过使用PNF原理和技术促进运动。
- 为了改善稳定，我们可能使用阻力、挤压及语言指令。节律性稳定和稳定性反转是我们能用的技术。
- 为了改善运动的完成，我们可以使用阻力、语言指令、视觉输入、手法接触、牵拉和时序。技术方面，我们可以用节律性起始、等张组合和复制。
决定使用哪种促进技术不仅取决于对患者的实际评价结果（在治疗开始之前），还取决于治疗期间患者的反应，这一点十分重要。
练习之后，治疗师可以给予患者关于活动结果的反馈（了解结果）。另外，在完成活动的过程中，触觉和语言反馈可用来促进患者提高完成质量。
病例研究患者实例：Ｂ先生Ｂ先生仍然不能在没有帮助的情况下喝水或进食。所需要的上肢活动只有在躯干稳定的时候才能出现。他不能把他的肩稳定在一定位置上足够长的时间，以便把叉子送到嘴边。治疗顺序：为训练肩能保持在需要的位置上（稳定），可以有效地实施挤压、阻力和语言指令这些基本原理。在Ｂ先生经过训练能保持该体位足够长的时间之后，他能够把叉子送到嘴边了（技能）。阻力、语言指令、视觉输入，以及等张组合和复制可以用来促进该技能（图1.4）。
运动学习
运动学习不是一种治疗方法，如PNF观念，而是治疗师如何计划他的治疗方法的一种模式。运动学习是一系列与实践或经验相联系的过程,这些实践和经验引起相对持久的反应能力的改变（Shumway-Cook和Woollacott 1995）（图1.5）。
给予患者的每一项任务都应该有一个具体的目标和功能。完成该任务取决于患者的能力和限制，以及完成任务的指定场所。完成任务的方式和能力，取决于生物力学、心理学和神经心理学的因素。为了取得治疗的积极结果，活动必须由患者自行练习（Weinstein 1991），并且活动对于患者来说是有意义的（效果律）。只有这样，患者才能保持他的主动性。这些活动应该在不断变化的环境中重复许多遍（Bernstein 1967,无重复的重复）,终应该在日常生活活动中完成（参与）（图1.6）。
如果治疗师允许患者出错，则学习过程更有效，这样患者就能从错误中学习。这种学习方法给予患者小量的输入和指导，以帮助患者好地完成活动。
使用PNF观念的治疗师通常使用触觉和语言输入来帮助患者完成任务，但不应该总是如此。终，患者应该学习自己完成该任务。在身体结构和功能水平上的治疗，“上手”（hand on）治疗可能很有效。如果患者仍然难以完成这些活动，那么“上手”治疗在认知阶段和联想阶段可能仍然有效，它能帮助患者更容易地完成这些活动。基本原理，如（引导）阻力、语言指导、挤压、运动模式（传统模式以及功能性活动）和技术都可以用。对于患者来说，终的目标是不用促进［离手治疗（hand off）］就能够完成活动。
通过“上手”或其他触觉信息途径输入的本体感觉信息和感觉信息在与运动性活动结合时更合适（Horst 2005）。
手法引导：
- 使学习过程能更容易地充分完成运动性策略
- 给予患者安全感
- 增加患者的自信
- 提供感觉反馈
儿童也学习新的运动性活动，如行走、骑自行车或游泳，至少在开始的时候，他们的父母用手给予帮助。Hache和Kahlert在2007年做的一个关于“上手”与“离手”的研究结果显示，治疗师发现在身体结构和功能水平上的治疗，以及在活动的认知阶段用手促进有效（Hache和Kahlert 2007）。然而，在参与水平或在自主阶段，通常不需要感觉信息输入。
除了在学习方面，在其他方面，手法促进对患者也有用：
- 完成一个任务时出现的问题
- 认知、交流或感觉性问题
- 痉挛的治疗
- 治疗平衡问题
- 无安全感（Hache和Kahlert 2007）
病例研究患者实例：B先生Ｂ先生如厕后很难把衬衫后面塞入裤腰里，而如厕对他来说是一个很重要的活动（目标）。这个问题在损伤水平非常普遍：不仅是因为肩的活动性降低，更多的是因为精细运动功能不足，以及手上的感觉下降。在此活动中，他还缺失视觉控制（个人因素），这也十分重要。考虑到这一点，治疗的初期应放在损伤水平上。
治疗顺序
当生物力学的先决条件得到满足时，训练把衬衫塞进裤子就可以开始了（图1.7a.b）。引导阻力、手法接触、语言指导、节律性起始、等张组合和复制可作为学习这些技能的可选择的技术。终，Ｂ先生将自己学习这个活动，并且不仅要用健身裤练习，还要用他上班穿的正装裤练习（环境因素）。训练环境要适应于日常生活环境。
■.循证医学
在现代社会，我们提供给患者的治疗应该满足循证医学（evidenced-based medicine, EBM）的需要，并且应该能用循证实践（evidenced-based practice, EBP）来解释。这意味着必须拿出治疗有效的证据。对于EBP，Sackett和其同事（Sackett等2000）描述了一个结果（证据值）递减的五级顺序。
研究分为基础研究或实验研究。
- 在基础研究中，评价的是普通项目，如解剖、生理等。
- 在临床实验研究中，评估的是干预的效果。
在物理治疗中，许多研究集中于记录肌力、活动性、协调性等效果方面，以及活动水平方面，如起立、步行等。遗憾的是，只有少数研究描述了对典型问题有效的真实治疗形式（Smedes 2009）。而且，只有在极少数的研究中，患者的治疗是单独使用PNF观念的。
Smedes完成了一个文献综述（Smedes 2009），并发现了46本刊物（其中包括PNF）：
- 生命功能（2）
- 步态（4）
- 脑血管意外（6）
- ADL/体育运动（14）
- PNF放松技术（20）
正如前面提到的，只有少数实际治疗研究是单纯使用PNF观念的。大部分情况下，都是使用一种PNF方法（部分观念），而不是PNF的全部观念。这使治疗结果的相互对比变得相当困难（Smedes 2008）。
推动科学研究是IPNFA（国际PNF协会）（International PNF Association, www.IPNFA.org; IPNFA2005,2006,2007a-d,2008）的目标之一，伴随而来的是现在越来越多的研究得以发表（Stepien 2008）。
……