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第2部分 儿童哮喘的诊断诊断儿童哮喘才能合理用药，要诊断儿童哮喘，相关内容在本部分中加以讨论。由于牵涉的内容较多，本部分内容除了以临床诊断为重点内容外，牵涉该病发病的概念、定义、发病机制、病理生理、诱发因素、临床表现、诊断及鉴别诊断一同予以讨论。
1概念与定义 儿童哮喘是一种反复发作性呼吸道慢性疾病，哮喘区别于其他肺部疾病在于哮喘的症状很少会持续发作。哮喘发作时不像其他肺部疾病那样很难被治好，其症状在合适的药物治疗下（西药或中药）是可以缓解的。哮喘发作持续时间取决于个人因素及突然发作的诱因。发作可以是急性的、突然的，或者是逐渐发作的。哮喘主要问题是慢性反复发作，发作频次高或低，症状的出现和消失长达数年。大多数哮喘患儿都是在5 岁之前患上了哮喘。随着年龄的增长，一部分哮喘发作停止，一部分随着年龄的增长发作进入成年。在青春期仍然有哮喘症状的儿童在他们以后的人生中可能不能摆脱哮喘。而重症哮喘与长期反复发病者总是影响生命质量甚至威胁生命。在儿童成长过程中，喘息反复发作对小儿肺功能的发育影响不可小视。儿童哮喘的特点是，儿童处于成长期，由哮喘引起的气管变狭窄是可逆转的。如果尽早得到确诊并进行有效的治疗，哮喘通常不会留下永久性损伤，并且不会导致更严重的肺部疾病。此外，在早期的诊断与家长积极参与的治疗计划下，儿童哮喘是可以控制的，甚至是可以治愈的。 给哮喘下定义，就是从病因、病理及病理生理及临床表现下一个简明概念，从这个概念中指明了治疗方向。 与30年以前的定义不同，当时由于对疾病的认识差别，治疗也就是对症治疗，以支气管舒张为治疗前提。 随着时代的变化，人类对哮喘的认识有了新的观点，现代医学认为哮喘是一种不同原因所致、临床表现有差异的疾病，病理变化与多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，引起支气管变狭窄，通常出现反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。这种气道慢性炎症，不是感染直接引起炎症，而是过敏、非过敏性炎症与各种诱发因素有关。 气道炎症的病理变化发现，使人类能够研究一些有效的药物解决气道的炎症，气道炎症的缓解有效治疗了由炎症引起的咳嗽与喘息。并从炎症角度上进行有效的长期预防治疗，从而从根本上预防哮喘的长期发病。这些有效的药物达到了以前难达到治疗效果，特别是从呼吸道的吸入直接给药，极大地减少了全身给药，在达到治疗效果同时，减少了药物不良反应。这正是现代科学的进步给人类带来的福祉。
2儿童哮喘的发病机制 一、肺的内部结构 当哮喘使呼吸变得困难时，问题就在肺部和支气管。这两个器官是呼吸系统的一部分，使人能够呼吸。整个呼吸系统包括鼻和口腔、气管、支气管和肺。呼吸系统维持着几个重要的功能。一个是吸入含有氧气的空气，为体内的组织提供能源。另一个是呼出体内组织细胞活动产生的副产物-二氧化碳。正常情况下，气流能够正常进出气管，使两种气体达到平衡状态。这些活动对维持体内重要脏器（包括心脏和脑）的功能有着重要的作用。 在正常呼吸时，空气在气管网中运行。空气通常先从鼻子进入气管。在鼻腔内，空气首先会遇上纤毛 — 位于鼻腔表面微小运动的毛发。纤毛在空气通过咽（或者喉）以及气管之前先将其过滤，促使带有颗粒的黏液在鼻腔内按一定方向流动。空气进入肺内时需经过一系列越来越狭小的支气管，这些气管由肌肉包裹着，气管的内壁由黏液腺和各种各样的细胞构成。另外，气管的内部也布满了纤毛细胞。支气管就像一棵颠倒的树，从树干样的气管延伸至胸腔两个肺泡腔内。 细支气管网，当支气管延伸至肺内后，它们会再细分为更小的细支气管。一种被称为支气管黏膜的透明薄膜覆盖在这些支气管管壁上，分泌使呼吸道保持润滑的黏液覆盖在支气管表面层。使有害物质黏附在黏液上，并随着纤毛的运动被排出肺部。黏液的产生是机体帮助抵抗感染的一种方式。 支气管管道的外壁包裹着可以舒张或收缩的平滑肌。平滑肌的运动控制着允许空气进出细支气管的气管开口的大小。当平滑肌舒张时，气管开大，空气毫不费力地自由通过。通常，人不能靠意念控制平滑肌的运动，而是依靠自主反射控制着肌肉的收缩或者舒张。 肺泡和毛细血管，肺的内部深处有数百万个气球状的空气囊，称为肺泡或气囊。这些肺泡环绕着每个细支气管，就像茎干上的一串串葡萄。肺泡为气体交换提供了场所。被吸入的空气中的氧气通过肺泡内细小的毛细血管进入血流。 毛细血管血液含有低浓度的氧气及高浓度的二氧化碳。当空气进入肺泡时，随空气带进的氧气通过纤薄的毛细血管壁进入血流，而二氧化碳离开血流进入肺泡与气管。血管将富含氧气的血流从毛细血管输入至心脏，心脏再将富含氧气的血流泵入机体的其他部分，并且将二氧化碳通过呼吸道呼出体外。 哮喘常见的病变特征是气管、支气管的炎症反应（肿胀）。自从20 世纪80 年代以来，医生们将他们治疗的重点放在哮喘与炎症的联系上。研究者们发明了光学纤维支气管镜，这是一种可以延伸至肺部有光的细管子。这种仪器使医生们可以观察慢性哮喘患者的支气管（并可采集气管组织样本）。通过这些观察，他们断定即使是轻微的哮喘，气管炎症也从未消失过。由此而得出结论，治疗的关键就是减少气管炎症。 与感染性炎症不同，一旦身体受到感染，人的整个机体就会活动起来以对抗入侵者。动脉血管膨胀，向伤口泵入更多的血液。周围组织的炎症细胞迅速聚集到受伤处，从而使伤口周围的皮肤肿胀起来。特殊的细胞被释放出来以抵抗感染。炎症信号是康复过程的开始。当康复过程结束时，炎症就消失了。与感染的炎症不同，在哮喘的炎症会持续存在，并且会对机体造成长期伤害。而康复过程中，气管内壁的炎性细胞存在以对抗有害物质。另外，气管内层发红、肿胀，使通往细支气管的空气减少，严重时出现缺氧与二氧化碳排出受阻。其结果就是呼吸困难。任何人都经历过气管对刺激物的反应（例如清除黏液或烟雾）也可引起短时的收缩。而对哮喘患者，他们的气管会反应过度，即出现气道高反应性（AHR）。 二、哮喘发作的病理要素 1.哮喘的主要病理变化哮喘气道病理改变为炎症，表现为气管炎症细胞浸润，主要是嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞等。上皮细胞破坏、纤毛细胞不同程度的损伤甚至坏死。小血管充血渗出，基底膜假性增厚，上皮细胞脱落、黏膜水肿等，肺组织呈肺气肿，大、小气道内填满黏液栓。粘液栓由粘液、血清蛋白、炎症细胞、细胞碎片和脱落的上皮细胞组成。采用支气管镜检查发现，血管扩张和微血管渗漏。基底膜增厚。平滑肌增生肥厚，杯状细胞和黏膜下腺体增生。正常儿童其支气管黏膜上皮厚度为50 |