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  黑匣子思维为什么很重要

  检讨错误、反省自己,这是理性给予人类的好礼物。我们应该珍惜每一次错误,并主动建立一个光明球场,不断修正自己的行为。

 

  2005年3月,37岁的伊莱恩去医院做鼻窦手术。这是一个小手术,主刀的医生有30多年的从业经验,麻醉师也有16年的工作经验,事先没人觉得这会出什么问题。

  可问题还真出现了——麻醉中伊莱恩突然停止了呼吸,主刀医生赶紧给伊莱恩戴所谓的“喉罩”,从喉咙中插入氧气管,可怎么插也插不进去。试了几次,伊莱恩的情况越来越危急。这时可以切开气管,从脖子把氧气管接进去。护士跟主刀医生说,切气管的设备都已准备好了。

  主刀医生不甘心,说:“让我再试试。”

  他又试了几次,还是不成功。这时抬头一看,坏了,时间已过了20分钟。再切开伊莱恩的气管,已经来不及了,缺氧时间太长,伊莱恩的大脑已遭破坏,成了植物人。

  面对家属,主刀医生非常抱歉地说:“对不起,我们尽力了,但医学不是的。”

  家属还能说什么?只能接受结果,毕竟他也没参与抢救,过程如何,他也不知道。即使知道了,他又不懂医,如果他问医生为什么不早点切开气管,医生可以马上回怼,切气管有风险,万一期间患者死掉了呢?责任谁担?

  多数人会像伊莱恩的家属一样,进了医院,一切听医生的安排。

  这是一个故事,我们再讲另一个故事。1978年12月,美国联合航空公司173号航班从纽约起飞,要在波特兰市降落。

  降落前,在放起落架时,突然传出一声巨响,发生剧烈震动,指示灯显示,前起落架没放下。机长反应很快,马上把飞机拉起来,一边在机场上空盘旋,一边想办法。机械师提醒他说,飞机只剩5%的油。机长很有经验,说5%的油至少还能飞15分钟,当务之急是搞清楚起落架究竟放下没有。对机长这样的老手来说,起落架没放下,他也照样能安全降落,但他不想冒险。

  飞机不断盘旋,机长不断想办法,正琢磨着,一看表:坏了,15分钟时间到了。结果飞机坠毁,好在机长技术超高,实施了迫降,只有10人遇难,但这也是一次重大空难。这两桩意外事件发生在不同领域,但有很多共同点,比如都是老手翻车,都属低概率事件,从专业角度看,很难说主刀医生与机长的选择是错的。

  两桩事件有一个的不同点,航空业有强制规定,所有飞机上必须背上两个黑匣子,它会将全部操作过程记录下来,而手术室则没有这个规定。

  通过对173号航班的黑匣子进行分析,专家们发现一个重大问题:人在紧急状态下,会感到时间变慢,操作者觉得时间足够,可事实上时间已经耗尽。

  这不是操作者的问题,这是人性的缺陷,训练恐怕也解决不了。航空公司为此专门设计了一个“四步提醒制度”。

  如果套用到个手术室的案例中,即:

  步是提醒,护士对主刀医生说:“有没有别的解决方案?”

  第二步是提警报,“病人状况恶化,也许该实施气管切开术”。

  第三步是挑战,“再不切开气管,病人会死亡”。

  第四步是严重警告,“我要叫急救队来切开气管了”。在手术室,主刀医生是权威,在驾驶舱,机长是权威,下属只敢委婉地提出建议,但主刀医生与机长都是人,都有人性的缺陷,所以才需要设计一套制度,防止意外事故的发生。

  反思一下,如果没有黑匣子,这个“四步提醒制度”可能被提出来吗?恐怕不容易。

  现代社会发展得太快,远远超过了我们本能的进化速度,我们的本能原是为适应丛林生活而准备的,面对高科技环境,我们很可能丧失洞察力。在很多情况下,我们的直觉其实不太可靠。

  既然直觉不可靠,那就只能依靠工具。

  1912年时,全美国空军虽然只有14名飞行员,但有8人死于空难,当时还没有空战,只是正常地飞行,死亡率就超过总数一半。早期美国航空学校学员的死亡率一般能达到25%,可如今全球每年因空难死亡的人不过三四百人,每百万人中只占0.23%。

  医疗事故呢?据估计,美国每年会有100万患者因错误诊疗受到伤害,12万人因此死亡,等于平均每天都会发生一起大型空难。

  航空业为什么能有效地减少事故率?因为通过黑匣子,他们总结出大量经验教训,并通过几千条规程贯彻到具体操作中。自1978年的173号航班后,再没有民航客机因机长忘了油料耗尽而坠毁,这就是进步。

  当然,能不能将医疗和航空简单类比,可不可以在手术室中也安个黑匣子,我回答不了这些专业问题,不如交给专家去讨论。我想提醒的只是,黑匣子对现代人来说非常重要,我们应该拥有黑匣子思维。

  黑匣子为什么这么重要?因为它能让我们免于黑暗球场效应。

  大家可能都打过篮球,刚开始怎么也投不准,可大家会慢慢调整投篮的角度、力道,经过一番训练,你可能就会成为高手。可是我们想想,如果我们在一个黑暗的球场中投篮,什么也看不见,投出球去,自己都不知道离篮筐有多远,你就算练上十年,球技该多烂还是多烂。

  事实证明,没有参照系,不经试错,我们就不可能取得任何进步。

  检讨错误、反省自己,这是理性给予人类的好礼物,作为人,我们应该珍惜每一次错误,并主动建立一个光明球场,通过清晰的参照系,不断修正自己的行为。

  为什么互联网公司往往很有竞争力?因为互联网改造了企业和用户之间的关系。原来企业看用户,就像是在黑暗球场投球,只能凭空猜他们的喜好。有了互联网,就相当于飞机有了黑匣子,可以记录下用户的每一个行为,分析行为的细节,有助于企业的自我迭代。

  现在的很多文化活动,主办方都是赔钱在办,我很不赞同这种方式。

  办文化活动也需要赚钱,赚钱本身不是目的,但是它会起到两个附带的作用。,你有钱组织更大的协作,做更好的产品。第二,如果不赚钱,我们怎么知道大家喜欢不喜欢?怎么衡量活动的质量?赵树理先生曾说,我希望农民能用两个鸡蛋换我的小说。这很有道理,农民肯拿出两个鸡蛋,说明他们真喜欢看,否则怎么证明你写到他们的心坎儿里了呢?赵树理并不缺那两个鸡蛋,而是希望以此建立一个评判体系。

  前段时间,我们进行“时间的朋友”跨年演讲的复盘,我们公司的CEO脱不花说,举办一场大型活动的首要条件是商业上要成立。不见得是为了靠它赚多少钱,而是为了获取真实的反馈,形成良性循环。商业市场的认同度是有效的价值测试,如果一场大型活动没有票房、没有赞助,也没有版权费,那只能说明一件事——这活动没有价值。没有清晰的评判标准,文化活动就会变成秀情怀,就不能持续发展,质量也会变得越来越差,这就又把自己放在黑暗球场中了。