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引言

 

“无知之错”与“无能之错”

可以原谅的与不被原谅的

 

 

为什么在美国本该在90分钟内完成的心脏病手术,成功率不到50%?为什么会有高达68%的死刑判决发生了错判?我们到底能掌控多少?又有哪些事根本不在我们的可控范围内?

或许,我们犯错,是因为没有掌握相关的知识;或许,我们犯错,不是因为没有掌握知识,而是没有正确使用这些知识。人类的错误分为两大类型,“无知之错”,可以原谅;“无能之错”,不被原谅。

 

为什么会有一件事谁都没有做

 

我的大学同学约翰是旧金山的一名普外科医生,只要有机会凑在一起,我们就会交流一些彼此在行医过程中碰到的惊险故事,外科医生都很善于此道。一天,约翰就给我讲述了一个这样的故事。

在万圣节的晚上,他的医院接收了一个被刺伤的病人,这名男子因在化装舞会上和别人发生争执而受伤。

起初,病人情况稳定,呼吸正常,也没有表现出疼痛难忍的样子。他只是喝多了,嘴里嘟嘟囔囔地不知道在说些什么。创伤组医护人员迅速用剪刀将他的衣服剪开,然后对他的身体进行仔细检查。这名男子略显肥胖,大概有90公斤重,赘肉主要集中在肚子上,而伤口也在这个部位。伤口长5厘米,就像张开的鱼嘴,连腹腔大网膜也翻了出来。约翰他们只需把这名男子推进手术室,进行仔细检查,以确保他的内脏没有受到损伤,然后将那个小伤口缝合就行了。

“没什么大事。”约翰说。如果病人伤势很严重,你看到的场面会截然不同:创伤组会冲进手术室,病人的担架床会被飞快地推进去,护士们则会迅速准备好各种手术器械,而麻醉医生也不得不匆匆就位,他们没有时间仔细查阅病人的病例。但是,当时的情况并不严重。创伤组觉得有充足的时间,不用火急火燎。所以,他们让病人躺在创伤诊疗室的担架床上,等待手术室准备就绪。但情况突然急转直下,一个护士发现那个病人不说话了。他心跳过速,眼睛上翻,而且在护士推他的时候一点反应也没有。这位护士立刻发出了急救警报,创伤组成员蜂拥而至。那时候,病人的血压都快没了。医生和护士立刻为他输氧,并迅速为其补液,但病人的血压还是没有上升。

于是,我刚刚提到的那个假想场景不幸变成了现实:创伤组冲进了手术室,病人的担架床被飞快地推了进去,护士们迅速准备好各种手术器械,麻醉医生不等仔细查阅病人的病例就匆匆就位,一名住院医生将一整瓶消毒液倒在病人的肚子上。约翰抄起一把大个儿的手术刀,干净利落地在病人的肚子上划出了一条上至肋骨、下至耻骨的长口子。

“电刀。”

约翰将电刀头沿着切口的皮下脂肪向下移动,将脂肪分开,然后再将腹肌的筋膜鞘分开。就在他打开病人腹腔的一刹那,大量鲜血从腹腔内喷涌而出。

“糟了!”

到处都是血。这可不是一般的刺伤,那把刀子扎进去足足有30多厘米深,一直扎进了脊柱左侧的主动脉,就是那根将血液从心脏送出的大动脉。

“谁会做出这么疯狂的事情来?”约翰说。另一个外科医生马上用拳头压在血管破裂处的上方,可怕的大出血终于得到了一定的控制,危急的局势渐渐稳定下来。约翰的同事说,自从越南战争结束后,他就再也没有见过这么严重的创伤。

结果还真是被这个医生给说中了。约翰后来才知道,在那天的化装舞会上,行凶者扮成了一名士兵,他的枪还装上了刺刀。

这位病人在死亡线上挣扎了几天,最终还是挺了过来。直到现在,约翰只要一提起这件事还是会懊悔地连连摇头。

创伤的原因有很多,当病人被送到急诊室的时候,医护人员几乎做了他们应该做的一切:他们对病人从头到脚进行检查,仔细跟踪测量病人的血压、心率和呼吸频率,检查病人的意识是否清楚,为病人输液,打电话让血库准备好血袋,而且还给病人插上了导尿管以确保其尿液排尽。该做的他们几乎都做了,但就是有一件事情谁都没有做,那就是询问送病人过来的急救人员,到底是什么器械造成了创伤。

“你绝不会想到有人会在旧金山被刺刀扎伤。”约翰只好这么解释。

 

他们差点害死了这个病人

 

约翰还给我讲述了另一个惊心动魄的故事。一位病人因为胃癌而需要进行肿瘤切除手术,在手术过程中,病人的心跳突然停止了。约翰看了看心脏监视器,然后对麻醉医生说:“你看,病人的心跳是不是停止了?”监视器屏幕上的心跳波形变成了一条平平的直线,就像仪器的电极根本没有接到病人的身体上一样。

麻醉医生说:“肯定是电极脱落了。”他一点都没有觉得病人的心跳真的会停止,因为这个40多岁的病人非常健康,医生只是在不经意间才发现了他胃部的肿瘤。他在看其他病的时候,可能是在看咳嗽的时候提到自己有一点烧心的症状,实际上那种感觉连烧心都算不上。他只是觉得在吃东西的时候,有时候食物会卡在食道里,这让他感觉有点烧心。医生随即让他做一次钡餐造影检查。他站在X光机前面,将乳白色的钡剂喝下。医生在屏幕上看到,在病人胃部的顶端有一团老鼠般大小的组织时不时地压迫胃的入口,就像一个瓶塞时开时闭一样。由于发现得早,癌细胞并没有扩散。要想根治此病只有靠手术,医生需要将病人的整个胃部切除,手术大约需要进行4个小时。一开始,手术进行得很顺利,病人的胃部成功切除,什么问题都没有。但就在医生准备重建病人消化道的时候,心脏监视器上的波形变成了直线。过了5秒钟手术团队才意识到,监视器的电极并没有脱落,因为麻醉医生根本无法摸到病人的脉搏,他的心脏真的停止跳动了。

约翰把盖在病人身上的手术单扯掉,马上对其进行胸外心脏按压,病人的肠子随着约翰的动作一起一伏。一位护士立刻发出了蓝色警报。

说到这里,约翰停了下来,他问我:“如果你是我的话会怎么处理?”

我使劲儿思考可能会出现的问题。在实施大手术的过程中,病人的心脏停止了跳动,这很可能是由于大出血造成的。所以,我会加大输液量,并寻找出血点。

麻醉医生也是这么说的。但病人的腹腔完全敞开着,并没有任何大出血的迹象。

“麻醉医生得知这一情况后根本无法相信,”约翰说,“他一直不停地叫道,‘一定有大出血!一定有大出血!’但真的没有。”

缺氧也会造成心跳停止。我告诉约翰,我会将输氧量开到最大,然后检查病人的气道,还会将病人的血样送到实验室进行化验,以排除其他异常情况。

约翰说,他们也想到了,但病人的气道没有任何问题。而血样的化验结果至少要等20分钟才能出来,那时候病人可能早就命归黄泉了。

气胸引起的肺塌陷会不会是造成病人心跳停止的原因呢?这种可能也被排除了。医生用听诊器进行了仔细检查,结果两侧肺部的气流运动情况良好。

那么,一定是肺栓塞引起的,我继续猜测原因,一定有血凝块随同血流进入了病人的心脏,并阻止了血液循环。这种情况非常罕见,但动大手术的癌症患者的确会面临这样的风险。如果情况真是这样,那么我们没有太多办法挽救病人的生命。医生可以给病人注射大剂量的肾上腺素,或实施电击除颤,但这些举措可能没有太大用处。约翰说,他的团队得出了相同的结论。手术团队对病人进行胸外按压已经整整15分钟了,但显示器上依然是一条意味着死亡的直线。大伙儿都快绝望了。前来帮忙的医护人员中有一位高级麻醉医生,他在病人被麻醉的时候曾经来过手术室。他走后,一切似乎都很正常,没有出什么状况,但他觉得一定是有人出了纰漏。

他问当值的麻醉医生,在病人心跳停止前的15分钟里是否进行过什么与往常不同的操作。

当值麻醉医生说没有,但他马上又改了口。手术的第一次例行化验结果显示,病人除了血钾含量较低以外一切正常,于是麻醉医生为病人注射了一剂氯化钾进行修正。我怎么就没想起来血钾水平呢?血钾水平异常是造成心脏停止跳动的典型原因之一,任何一本教科书里都会提到。我真不敢相信自己竟然忽视了这一点。血钾水平过低会造成心脏停止跳动,医生要为病人注射一定剂量的氯化钾以使其血钾水平恢复正常,但血钾水平过高同样会让心脏停止跳动。美国各州就是用这种方法来执行死刑的。那位高级麻醉医生随即要求查看氯化钾溶液的包装袋。有人从垃圾桶里把包装袋翻了出来,当值麻醉医生果然使用了错误浓度的氯化钾溶液,其浓度是病人所需浓度的100倍。也就是说,他给病人注射了致命剂量的氯化钾。

如此折腾了大半天以后,医护人员不知道还能不能挽救病人的生命。他们已经耽搁了太长时间。但从那一刻起,他们所做的一切都是正确的。手术团队给病人注射了胰岛素和葡萄糖,以此来降低病人过高的血钾水平。由于这些举措需要15分钟才能奏效,病人等不了那么久,所以他们又给病人静脉滴注氯化钙,并给病人吸入一种叫做沙丁胺醇的药物。病人的血钾水平迅速下降,他的心脏再一次开始跳动了。

手术团队终于缓了一口气,但他们不知道自己是否还能完成这台手术。他们差点害死这个病人,而且对此还全然不知。不过,他们还是坚持把手术做完了。约翰走出手术室,并将早先发生的一切告知了病患家属。他和病人都非常幸运,因为这个病人最终完全康复了,就好像这一切根本没有发生过一样。

 

人类错误的两大类型

 

作为外科医生,我们总是互相交流一些让彼此感到意外的经历,而有时候也会讲述一些让自己感到非常懊恼的故事,因为一些不幸的事情是完全可以避免的。我们和同行分享的既有在手术室里获得的巨大成功,也有在那里遭遇过的惨痛失败。每个外科医生都有失手的时候,这是我们工作的一部分。我们喜欢认为一切都在自己的掌控之中,但约翰的故事让我开始反思一个问题:我们到底能掌控多少?有哪些事情根本不在我们的可控范围之内?

哲学家萨米尔·格洛维兹(Samuel Gorovitz)和阿拉斯戴尔·麦金太尔(Alasdair MacIntyre)曾于20世纪70年代写过一篇关于人类谬误本质的短文。在一次手术培训中,我读到了这篇文章,从那以后,文章中提到的问题就一直萦绕在我心头。两位哲学家想要回答的问题是:我们为何会在实践过程中遭遇失败?他们将导致我们犯错的一类原因称为“必然的谬误”,也就是说,我们所做的事情完全超出了我们的能力范围。人类并非全知全能,即便是得到先进科技的支持,我们的能力也是有限的。关于世界和宇宙,其中很大一部分是我们无法理解也无法掌控的,现在如此,将来也是如此。

但是,的确有不少领域是人类多多少少可以控制的。我们能够建造摩天大楼,能够预测暴风雪,对于遭受心脏病发作或刺伤的人来说,我们能够挽救他们的生命。格洛维兹和麦金太尔指出,人类的错误可以分为两大类型。

第一类错误是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识,科学只让我们部分理解了世界的运行规律。有些超高难度的摩天大楼我们还不知道该怎么建造,有些暴风雪我们还无法预测,有些心脏病发作我们还不知道该如何预防和救治。

第二类错误是“无能之错”,我们犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确使用这些知识。所以,一些摩天大楼因为错误的设计或施工而倒塌了,一些突如其来的暴风雪原本是可以预测出来的,还有一些致命的刺伤被医护人员忽视了,因为他们忘记询问急救人员病人到底是被什么器械刺伤的。

如果把约翰讲述的故事看做是21世纪初医学问题的一个缩影,我们会惊奇地发现,原来倾向于“无知之错”的天平现在越来越倾向于“无能之错”了。在人类历史的绝大部分时间里,我们的生活主要被“无知之错”所主宰。给人类带来巨大痛苦的疾病最能说明上述观点。就大多数疾病而言,我们以前并不知道病因是什么,也不知道该如何治疗。但仅仅就在过去的几十年时间里,科学为我们积累了大量知识,以至于我们现在不能只应对“无知之错”的挑战,还要投入大量精力来应对“无能之错”的挑战。

以心脏病为例。即便是在20世纪50年代,我们对于如何预防和治疗心脏病几乎还是一无所知。比如,我们并不知道高血压的危害,即便了解了这一点,我们也不知道该如何降低血压。直到60年代,第一种治疗高血压的安全药物才开发出来,并证明是有效的。但那时候,我们依然不知道胆固醇、遗传因素、吸烟以及糖尿病对心脏造成的危害。

不仅如此,在那个时候,如果有人不幸心脏病发作了,我们也不知道该怎么办。我们会给病人注射吗啡止疼,或许还会让他们吸氧。病人必须绝对静卧休养几周时间,医生甚至不允许他们起身上厕所,生怕这些动作会给他们受损的心脏造成更大压力。病患家属所能做的只有向上帝祈祷,希望病人能够挺过去。即便他们能够如愿,病人回家后也基本上做不了什么事情,只能悲惨地度过余生。

但在今天,我们至少有十几种办法,能够有效降低心脏病发作的概率,比如控制血压,让病人服用药物以降低胆固醇水平并消除炎症,限制血糖水平,鼓励人们经常锻炼,帮助人们戒烟等。如果我们发现有人出现了心脏病早期症状,那么还会督促他接受进一步检查。而对于那些心脏病不幸发作的人来说,我们现在也有很多可供选择的治疗手段,这些手段不仅能够挽救病人的生命,还会限制心脏受损的程度。我们可以让病人服用药物以疏通其受阻的冠状动脉;我们还有能够撑开这些血管的支架;我们还能做开心手术,利用搭桥技术绕过受阻血管。在某些情况下,病人所需做的仅仅是卧床休息,吸氧,并服用药物。过不了几天,病人就能出院回家过正常生活了。

 

不被原谅的“无能之错”

 

现在,我们面临的错误更多的是“无能之错”,也就是如何持续地、正确地运用我们所掌握的知识。在众多选项中选择正确的心脏病治疗手段非常困难,即使对经验丰富的专家来说,也不是一件容易的事情。不仅如此,每种治疗方法都存在很多隐患,可能会引发众多并发症。研究显示,如果心脏病人要接受心血管球囊扩张治疗,那么手术必须在病人到达医院后的90分钟内开始。不然,病人生存的概率就会大幅下降。对医院的操作实践来说,这意味着,对于每一位急诊就医说自己胸痛的病人,医生必须在90分钟内完成所有检查和化验,并做出正确的诊断,制定出相应的治疗方案,将其告知病人并获得许可,确认病人没有过敏或其他需要考虑的健康问题,然后通知手术团队,并让心导管手术室做好准备,最后将病人送入手术室开始手术。那么在一家普通的医院里,所有这些步骤能够在90分钟内完成的概率是多少呢?2006年,这一概率还不到50%。这不是什么特例,此类失败在医院里司空见惯。研究发现,至少有30%的中风病人、45%的哮喘病人以及60%的肺炎病人没有得到妥善治疗。即使你知道该怎么做,正确实施治疗的各个步骤还是非常困难。

我花了不少时间想搞明白:现代医学面临的困境和压力都是由哪些原因造成的?结果发现,主要的原因并不是金钱或政府,也不是法律诉讼或保险公司制造的麻烦,而是现代科学的复杂性以及我们在运用复杂知识时所面临的紧张和压力。这类问题不只发生在美国,它们遍及世界各地。无论在欧洲,还是在亚洲,无论在发达国家,还是在发展中国家,你都能看到这类问题的踪影。而且,让我感到惊讶的是,这类问题甚至不仅仅局限于医学领域。

在人类所有的实践领域中,知识及其复杂性与日俱增,同样,人们正确实施所掌握知识的难度也在与日俱增。比如,政府在国民遭受飓风等自然灾害时的应对上经常犯错。而在过去4年间,针对律师失误的诉讼案件数量增长了36%,有的律师搞错了开庭时间,有的把卷宗弄丢了,有的则用错了法律条款。当然,错误百出的还有各种软件、情报和银行交易。实际上,任何一个需要我们掌控复杂性和大量知识的领域都难逃厄运。

“无知之错”可以原谅,“无能之错”不被原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没有找到,那么只要人们尽力了,无论结果如何,我们都能接受。但是,如果人们明明知道该怎么做,但却没有做到,那么这类错误很难让我们不暴跳如雷。我们怎么可以允许半数心脏病患者得不到及时治疗呢?我们怎么能够允许68%的死刑判决发生错判?两位哲学家将此类错误冠以“无能”的恶名,不是没有道理的。被此类错误祸害的当事人会对我们使用更为激烈的词语,比如“渎职”,甚至是“丧尽天良”。

不过,对于从事这些工作的人来说,无论是医生、律师,还是政府官员,他们可能会觉得这种评价有失公允,因为他们觉得自己面临的问题非常复杂。每天需要处理的信息越来越多,要不断学习新知识并做出艰难的选择。即使这些从业人员已经付出了很大努力,但由复杂性造成的失败远比因为没有责任心而导致的失败多得多。所以,在大多数技术含量很高的专业领域,对于失败的正确处理方法不是惩罚,而是鼓励从业人员积累更多经验和接受更多培训。

经验是非常重要的,这一点毋庸置疑。如果要治疗遭受创伤的病人,外科医生只看教科书是不够的。即使你熟知有关贯通伤及其成因的所有知识,即使你了解各种诊断和治疗方法,即便你懂得快速行动的重要性,也不足以让你成功地治愈病人。一名优秀的外科医生还必须熟悉诊疗的真实环境,熟知实施各种步骤的次序和正确时机。不断练习、不断积累经验会让你熟能生巧,让你获得成功。如果导致失败的原因仅仅是缺乏某些技能,那么只需接受更多的培训和练习就能解决问题。

但这并不是约翰所碰到的问题的症结。他是我所知的最为训练有素的外科医生之一,他在一线操刀已经有十多年了。这种情况很普遍。无论是在医学,还是在其他领域,个人能力往往不是最难克服的障碍。因为在大多数专业领域,训练的时间比以往任何时候都要长,培训的强度也是前所未有的。对专业人士来说,无论是医生、教授,还是律师或工程师,他们在单独执业之前都要高强度地学习基础知识,每周花在学习上的时间长达60小时甚至是80小时。我们会利用一切可能的机会来完善自己的技能,我们用来掌握和磨炼技能的方法已经非常高效了,我很难想出更加高效的方法。但我们还是会经常犯错,无论个人能力多么超强都不足以改变这种状况。

 

我们需要一场真正的变革

 

这就是我们在21世纪初面临的情形:我们已经积累了数量惊人的知识。掌握这些知识的是人类社会里最训练有素、技艺最高超、工作最努力的一群人。而且,他们的确已经运用这些知识获得了非凡的成就。但是,要恰当使用这些复杂的知识并不是一件容易的事。在各个领域,从医疗到金融,从商业到行政,可以避免的错误和失败比比皆是,它们让从业人员受挫,让他们士气低落。而造成这一困境的原因越来越明显:我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和可靠地发挥其功效的能力范围。知识的确拯救了我们,但也让我们不堪重负。

我们需要开展一场伟大的变革来防止错误与失败,这一变革立足于已有的经验,既能充分利用我们所掌握的知识,又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。这一变革并非艰难之举,而且简单至极,特别是对那些花了多年时间来培养和磨炼高超技艺的专业人士来说,投身这一变革简直让人贻笑大方。

这个变革就是:清单革命!