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14.1建设门诊统筹制度的建议
从医疗保险制度建设的角度看，医疗保险的筹资、经办能力都是影响制度实施效果的重要因素。通过对调研地区遇到问题及解决方案的分析，医疗保险制度建设中需要克服以下几个问题：
14.1.1处理个人账户和门诊统筹的关系
门诊统筹制度与个人账户的功能有所重合，医疗保险筹资却有限，新旧两种制度并存，需要注意平衡两种制度之间的关系。在制度此消彼长的变革期，不能出现降低参保人待遇以致于引起参保人反对的情况，会对门诊统筹制度的推行造成障碍。在新增门诊统筹制度后，原有的统筹基金分配额度显然不足以保证门诊的支付额度。有的地区采取了门诊统筹单独筹资的方式，但大部分地区并未有能力新增社会保险缴费比例，需要改变原有筹集资金的分配格局。缩小问题丛生的个人账户所占资金份额，成为建立门诊统筹的工作之一。
个人账户向普通门诊统筹制度过渡，逐步做好几方面的工作：①缩小划入个人账户的资金规模。大部分地区门诊统筹没有单独筹资，降低单位缴费划入个人账户的比例，增加统筹基金的份额，增大互助共济的能力。但降低的幅度不宜过大，降低划入比例仍然能够让个人账户的总收入比上年略有增加。②放宽个人账户的使用范围。对于门诊需求不大的参保人，个人账户多年累积金额较高，反而会促使不合理的医疗消费。释放个人账户的积累，放宽个人账户的使用范围，例如可以支付住院自费部分，允许家庭共享，允许缴纳个人补充保险缴费等，让参保人认识到个人账户资金对自己价值大，而减少参保人不合理医疗消费的冲动。③设计与普通门诊统筹对接的个人账户制度。个人账户和门诊统筹都是保障门诊的制度，两者使用之间应该科学衔接，将个人账户的使用科学设计到门诊统筹中，逐渐过渡到以普通门诊统筹为主的门诊保障。
14.1.2整合门诊统筹制度
通过第一部分的梳理，可以知道我国门诊保障制度修修补补几次，至今仍旧存在个人账户、普通门诊保障或大病门诊保障、大病病种保障几种模式。处理个人账户和门诊统筹的关系后，各种门诊统筹制度也需要逐步统一。有的地区建立大病门诊统筹，用完个人账户当年资金之后，再自费一定金额，进入大病门诊统筹，这种模式可以将门诊统筹和个人账户衔接，但这种形式的缺陷在于，只是顺着个人账户的保障思路，给予个人账户资金不足的参保人进一步的保障，不能改变医疗市场和医疗资源配置的现状，只有实行普通门诊统筹才能真正向“守门人”制度转换。此外，居民医保的保障水平低，这种保障模式待遇远高于居民医保，造成不同人群之间的不公平。从长期来看，大病门诊统筹容易进一步拉开不同级别医院、不同社会保险险种的门诊保障差距，造成社会不公平。因此，从整个社会保险门诊统筹的长期发展看，实行普通门诊统筹应该是城职保门诊保障的趋势。
门诊统筹制度的整合应该逐步随着经济、社会和基层医疗机构服务能力的进步而变化。在很多统筹地区已经做到逐步减少划入个人账户的比重，实行门诊统筹制度，同时逐渐大病门诊统筹的就诊地点，加强管理。按照大部分城市的经验，最初大病统筹不就诊机构会面临较小的阻力，给门诊报销设立封顶线，确保基金运行安全。今后，需要逐渐参保人大病统筹的就诊地点，特别是慢性病人、诊断明确需要长期治疗的病人，后续的长期开药和慢性病管理应该要求逐渐向基层机构下移，让参保人习惯按照保障制度的要求选择就诊机构。与此同时，城乡居民医保的门诊统筹，主要实施的是社区普通门诊统筹的形式，如果能促进基层医疗机构的服务能力，可以为将来在城职保推广基层签约的普通门诊统筹打下服务基础。在一段对参保人就医逐步加强和管理之后，逐步都调整为要求基层签约首诊的普通门诊统筹，参保人有序就医，不设封顶线或设置很高的封顶线。慢性病、特殊病门诊保障也逐步整合到普通门诊统筹保障，不再以病种设置特殊的诊治标准和报销待遇。
14.1.3逐步扩大门诊统筹的费用保障范围
目前的门诊统筹制度不完善，与门诊保障范围窄有关。门诊大病仅保障选择的大病病种，大病门诊统筹起付标准高。在向普通门诊统筹转化时，需要首先考虑扩大门诊统筹的保障范围。大病门诊统筹和门诊大病功能有所重合，将来的发展趋势是逐渐以费用为大病标准的大病门诊统筹替代门诊大病病种保障，对门诊费用高额的参保者不再区分病种，都给予同样的保障待遇。
随着医保筹资能力增加，个人账户缩减，统筹基金的支付能力会不断提高，不断降低大病门诊统筹的起付标准，逐渐达到低起付线或无起付线。在降低门诊统筹费用起付标准的同时，还需要明确门诊统筹可支付的医疗服务范围。目前大部分地方门诊统筹执行的是职工医保的大目录。但制定门诊统筹目录有利于服务管理，据调查，青岛市已制定了门诊统筹小目录。
为了规范门诊医疗服务、控制门诊费用增长，各地应该逐步开展建立专门的门诊统筹小目录的工作，在全部实行了基层首诊的普通门诊
